PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundhedsudvalget 2008-09
KOM (2008) 0414 Bilag 4
Offentligt

27-11-2008

Sag nr. 08/2240

Dokumentnr. 61472/08

Anne Thesbjerg Christensen

Tel. 35298245

Danske Regioners kommentarer til Europa-Parlamentets og Rådets di-

rektivforslag om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskri-

dende sundhedsydelser – KOM(2008) 414 endelig.

I det følgende redegøres for Danske Regioners kommentarer til forslag til

Europa-parlamentet og Rådets direktiv om patientrettigheder

(KOM(2008)414) i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser.

Den 10-09-2008 fremsendte Danske Regioner sine overordnede kommenta-

rer til direktivforslaget til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Danske

Regioner har vurderet, at der er behov for yderligere kommentarer til direk-

tivforslaget, der vil få stor betydning for det danske sundhedsvæsen.

Regionerne har ansvaret for organiseringen og driften af sundhedsvæsenet,

og det betyder, at direktivforslaget vil have stor betydning for regionerne. I

det følgende uddybes Danske Regioners hovedpointer og bemærkninger til

direktivet. Herefter gennemgås direktivforslaget artikelvis, og der kommen-

teres på de enkelte artikler.

Generelle overordnede bemærkninger

EF-domstolens afgørelser, som har haft indflydelse på sundhedsområdet,

skal som hovedregel ses som en konsekvens af den grundlæggende EU-

målsætning om fri bevægelighed inden for det indre marked.

Markedstankegangen baserer sig på forbrugernes individuelle rettigheder til

at søge behandling i andre EU-medlemsstater. Den organisatoriske og fi-

nansielle opbygning af sundhedsvæsenet i mange medlemsstater baserer sig

imidlertid på politisk bestemte kollektive og sociale kriterier, såsom tilgæn-

gelighed, solidarisk finansiering/fordelingsmæssige aspekter samt fri og li-

ge adgang til ydelserne.

E-mail: [email protected]

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 2

Direktivet skal respektere Amsterdam-traktatens artikel 152, der fastslår, at

det behandlende sundhedsvæsen som udgangspunkt alene er et nationalt an-

liggende for de enkelte medlemsstater. Det danske regionale myndigheds-

niveaus muligheder for prioritering, planlægning, og organisering af sund-

hedsvæsenet skal respekteres. På den baggrund skal det påpeges, at direk-

tivforslaget bør begrænse sig til skabelsen af juridisk klarhed for patienter,

der ønsker at benytte sig af grænseoverskridende sundhedsydelser. Desuden

bør der sikres klarhed for betydningen for de nationale sundhedsvæsener.

I EF-domstolens afgørelser er sundhedsydelser blevet sidestillet med tjene-

steydelser af almen økonomisk interesse. Det er uantageligt, hvis ophøjel-

sen af EU-retspraksis til direktiv som følge af behovet for skabelsen af juri-

disk klarhed, hindrer EU-medlemsstaternes i at intervenere over for mar-

kedsfejl og sikre omkostningskontrol, kvalitet, udligning og lige adgang til

sundhedsydelser.

Danske Regioner vurderer, at der er en fordel ved, at der skabes fælles ret-

ningslinier vedrørende patientrettigheder og patientmobilitet på europæisk

niveau. Derigennem begrænses uklarhederne om betydningen af retspraksis

på europæisk niveau for patienterne og for de nationale sundhedssystemer.

Dermed undgår man, at det bliver EF-domstolen, der udøver politik på om-

rådet via afgørelser i enkeltsager.

Danske Regioner ønsker dog samtidig at påpege, at det er af afgørende be-

tydning, at EU’s grundlæggende målsætning om fri bevægelighed ikke be-

grænser medlemsstaternes kompetence på sundhedsområdet.

Øget patientmobilitet

Direktivforslaget baserer sig på en forudsætning om, at patientmobiliteten

mellem EU-medlemsstaterne på nuværende tidspunkt er yderst begrænset.

Patienterne er som udgangspunkt ikke særligt mobile, og foretrækker som

oftest at modtage behandling i deres eget hjemland, og der er visse barrierer

(sprogproblemer, utryghed, kultur, sygdomstilstand m.v.) for patientmobili-

teten. Det må dog være forventningen, at et direktiv der fastslår patientret-

tighederne vil øge patientmobilitet.

Patienter, der er villige til at rejse til udlandet og modtage behandling, vil

ofte være mere ressourcestærke og mere mobile end øvrige patienter i det

offentlige sundhedsvæsen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Direktivet vil primært rette sig mod elektiv behandling, og der vil formo-

dentligt være størst mobilitet i grænseområdet og inden for visse lægefagli-

ge specialer, der udfører elektiv behandling - særligt kirurgi. På den bag-

grund vurderes det, at direktivforslaget kun i mindre grad giver muligheder

for akutte patienter og svage eller udsatte patientgrupper som f.eks. psykia-

triske patienter og ældre medicinske patienter. Samtidig kan et stort fokus

på behandling af kirurgiske patienter betyde færre ressourcer til de ’svage’

patientgrupper, hvis patientmobiliteten stiger meget.

Det forventes, at patientmobiliteten vil begrænses af, at direktivforslaget

lægger op til, at patienterne skal betale for behandlingen, og først efterføl-

gende kan få deres udgifter godtgjort. Dermed er det kun patienter, der har

de økonomiske muligheder for at gøre udlæg for finansiering af egen be-

handling samt betale rejseomkostninger, der har mulighed for at tage til ud-

landet.

Direktivforslaget fastslår, at godtgørelsen for behandlingen i et andet EU-

land kan ske op til det niveau, som behandlingen ville koste i hjemlandet.

Danske Regioner bakker op om, at niveauet for godtgørelse svarer til beta-

lingen for behandlingen i hjemlandet. Men det skal i den forbindelse næv-

nes, at når behandlingen i et andet EU-land kan medføre selvfinansiering,

vil der uden tvivl også være en skævhed i forhold til hvilke personer, der vil

benytte regelsættet.

Det fremgår af direktivforslaget, at patienter kun har ret til behandling i et

andet EU-land, hvis behandlingen er omfattet af hjemlandets sociale sik-

ringssystem. Dette princip er væsentligt, og Danske Regioner bakker op om

det. Det fremgår imidlertid af direktivforslaget, at godtgørelsen for behand-

ling skal svar til de udgifter, som ville være blevet dækket af den lovpligti-

ge sociale sikringsordning, hvis den samme eller en tilsvarende sundheds-

ydelse er omfattet af lovgivningen i forsikringsmedlemsstaten. Denne for-

mulering skaber uklarhed omkring, hvornår en sundhedsydelse kan anses

for ”at være omfattet af lovgivningen i forsikringsmedlemsstaten” (artikel

6, stk. 1). Er en ydelse omfattet, hvis der blot tilbydes behandling for en be-

stemt lidelse i medlemsstaten, eller skal der være tale om den specifikke

behandlingstype, som ydes i medlemsstaten, for at ydelsen kan anses for at

være omfattet? Det anbefales, at denne formulering klargøres, således at der

skabe den nødvendige klarhed over patienternes ret til godtgørelse.

Det vurderes, at Danmark har relativt korte ventetider, hvilket må formodes

at være attraktivt for patienter fra visse lande, særligt Norge og Sverige

Side 3

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

samt evt. England, der alle har forholdsvis lange ventetider. Desuden vurde-

res det, at der er overkapacitet i det tyske sundhedsvæsen, og det må derfor

formodes, at det vil være attraktivt for danske patienter at tage til Tyskland.

Denne type patientstrømme må formodes at have en økonomisk og kapaci-

tetsmæssig betydning, som ikke kan vurderes på forhånd.

Fri og lige adgang til sundhedsvæsenet

Retten til let og lige adgang til sundhedsvæsenet er en fundamental grund-

pille i det danske sundhedssystem, der under ingen omstændigheder må un-

dermineres i reguleringer fra EU.

Derfor skal det sikres, at den lette og lige adgang til sundhedsydelser, som

danske borgere har ret til ifølge den danske sundhedslov, ikke samlet set

forringes som følge af EU-initiativer/lovgivning på sundhedsydelser. Der-

for er det afgørende at sikre, at direktivforslaget ikke hindrer planlæg-

ningsmulighederne i det danske sundhedsvæsen, der skal understøtte, at alle

patienter har et relevant og tilgængeligt behandlingstilbud.

I relation hertil ønsker Danske Regioner at påpege, at det i Danmark ved

planlagt behandling er muligt for sygehusafdelinger at afvise patienter fra

en anden region, af kapacitetsmæssige årsager. Desuden kan patienter afvi-

ses, hvis afdelingen har væsentligt længere ventetider til den pågældende

behandling end andre afdelinger, eller hvis væsentlige hensyn til patienter

fra egen region vil blive tilsidesat. Det er væsentligt, at dette princip kan

fastholdes, også i forhold til patienter fra andre EU-lande. EF-domstolen

har tidligere slået fast, at patienters eventuelle behandling i et andet EU-

land ikke må bringe det generelle nationale sygesikringssystem i fare.

Patientmobilitet må således ikke reducere de regionale myndigheders mu-

ligheder for at organisere, planlægge, omkostningskontrollere og prioritere i

relation til sundhedsområdet.

Hospitalsbehandling og ikke-hospitalsbehandling

Direktivforslaget skelner mellem hospitals- og ikke-hospitalsbehandling

(artikel 7 og 8). I artikel 8 fremgår det, at hospitalsbehandling i direktivfor-

slaget defineres som behandling, der kræver indlæggelse mindst én nat.

Desuden skal der laves en liste med behandling, der kræver brug af højt

specialiseret og omkostningskrævende udstyr og særlig risikofyldt behand-

ling, der også indgår som hospitalsbehandling.

Side 4

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Skellet mellem hospitalsbehandling og ikke-hospitalsbehandling er primært

relevant, fordi der som følge af EF-domstolens afgørelser alene kan laves et

system med forhåndsgodkendelser for hospitalsbehandling.

I forhold til artikel 7 og artikel 8 vurderes det, at definitionen af, hvad der er

hospitalsbehandling kan være problemfyldt, fordi der er forskellig praksis

for hvilke behandling, der kan udføres ambulant. Der er forskellige typer af

behandlinger, der både udføres stationært og ambulant, og den ambulante

behandling kan være ganske udgiftstung, bl.a. fordi det kan kræve appara-

turinvesteringer, særligt optimerede forløb m.v. Desuden er der forskellige

traditioner for omlægning fra stationær til ambulant behandling, ligesom

der er forskellig praksis for, hvornår behandling kan udføres i specialelæ-

gepraksis og hvornår behandling skal foregå på et sygehus. Endeligt er det

uklart, om patienthoteller kan forstås som indlæggelse.

Danmark har opnået store effektivitetsgevinster ved oplægning til ambulant

behandling. Det vil være særdeles uheldigt, hvis direktivforslaget betyder,

at flere behandlinger udføres stationært, fordi behandlingen dermed kan

være omfattet af forhåndsgodkendelse. Skellet mellem hospitals- og ikke-

hospitalsbehandling bør derfor kvalificeres, særligt med henblik på at sikre,

at der ikke sker en uhensigtsmæssig økonomisk skævvridning af incitamen-

ter til at udføre behandling så billigt som muligt.

I forhold til den liste, der skal laves i henhold til artikel 8, stk. 2, om be-

handling, der også kan være omfattet af forhåndsgodkendelse, er det uklart,

hvordan listen etableres, hvad der indeholdes heri, hvordan listen opdateres,

hvor tit det sker, og hvad der er proceduren for det.

På den baggrund mener Danske Regioner, at direktivet bør fastlægge, at det

er medlemslandene der definerer hvad der er hospitalsbehandling, således

at der er en tæt sammenhæng mellem de nationale behandlingstilbud, og

den behandling patienter har ret til at opnå i et andet EU-land. Det vil stille

patienterne bedre, hvis dette klargøres.

Ubetinget ret til forhåndsgodkendelse

Det er helt afgørende, at medlemslandene har mulighed for at varetage om-

kostningskontrol og planlægge de nationale sundhedsvæsener, for derigen-

nem at sikre et tilgængeligt sundhedsvæsen for alle patientgrupper. På den

baggrund mener Danske Regioner, at medlemslandene skal have ubetinget

adgang til at lave et system med forhåndsgodkendelser for patienter, der

ønsker hospitalsbehandling i et andet EU-land.

Side 5

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 6

I artikel 8, stk. 3, fremgår det, at medlemslandende skal dokumentere, at

udstrømning af patienter vil gribe alvorligt ind i den økonomiske ligevægt

m.v. i medlemsstaternes sundhedsvæsen, for at lave et system med for-

håndsgodkendelser. Det er dog uklart, hvilke dokumentationskrav der er, og

på hvilket niveau den økonomiske uligevægt f.eks. skal være.

Sådan som systemet beskrives i direktivforslaget, vurderes det ikke, at

Danmark kan lave et generelt system om forhåndsgodkendelser, hvilket er

kritisabelt, fordi direktivforslaget kan få særdeles stor betydning lokalt,

f.eks. i grænseområder eller specialer med meget elektiv kirurgi m.v. Derfor

bør det indgå, at medlemslandene har en

ubetinget

ret til at lave et generelt

system med forhåndsgodkendelser.

Udover retten til at lave forhåndsgodkendelse, er det relevant at sikre sam-

menhængen til forordning 1408, der også giver ret til refusion på udgifter til

behandling i udlandet. Denne sammenhæng bør være klar og let tilgænge-

lig, for at sikre optimal patientinformation.

I direktivforslaget lægger Kommissionen desuden vægt på, at patienter skal

have oplysninger om, hvilke typer af behandling de har ret til i deres hjem-

land, og hvilken pris behandlingen har. Disse oplysninger skal bruges til, at

patienter kan søge behandling i et andet EU-medlemsland. Det er dog

uklart, hvilke konkrete initiativer Kommissionen forestiller sig medlems-

landene skal igangsætte for at sikre dette (jfr. artikel 6, stk. 4).

På den baggrund foreslår Danske Regioner, at systemet med forhåndsgod-

kendelser for hospitalsbehandling udformes således, at det både giver de

lande der afgiver patienter en styrings- og planlægningsmulighed, ligesom

det skal give de lande der modtager patienter en finansieringssikkerhed for

de ydelser, de leverer. Et system med forhåndsgodkendelser vil også sikre,

at de tilbud om hospitalsbehandling patienter vælger at benytte i et andet

EU-land, er omfattet af det danske sundhedsvæsen, og dermed er omfattet

af mulighed for godtgørelse. Dette vil give patienterne en væsentlig øko-

nomisk sikkerhed.

Endelig vil et system med forhåndsgodkendelser medvirke til, at det sikres,

at patienter modtager et relevant behandlingstilbud, og at behandlingen er

nødvendig og sikker for patienten. Dette skal medvirke til at give patienter-

ne en tryghed ved at blive behandlet i et andet EU-land.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Ventetider

Ifølge Watts-dommen fra EF-domstolen, har patienter ret til behandling i

udlandet, hvis ventetiden i hjemlandet er ”urimelig” lang. Imidlertid er der

ingen præcisering af, hvad der kan betragtes som ”urimelig lang” ventetid

og hvem der skal afgøre det. Danske Regioner ønsker i den forbindelse at

bemærke, at en sådan vurdering må basere sig på lægefaglige kriterier, der

defineres i de enkelte EU-medlemslande.

Det skal også bemærkes, at direktivforslaget ikke henholder sig til, at retten

til hospitalsbehandling i et andet EU-land kun udløses, hvis der er ”urime-

lig” lang ventetid i hjemlandet. Dette er således en stramning i forhold til

gældende retspraksis.

Danske Regioner skal i den forbindelse foreslå, at direktivforslaget henhol-

der sig til gældende retspraksis, og at det indskrives i direktivet, at mulig-

heden for behandling i et andet EU-land udløses, hvis der er ”urimelig”

lang ventetid i hjemlandets sundhedstilbud.

Finansiering

Der er væsentlig forskel på EU-medlemsstaternes organisering af sund-

hedsvæsenet - eksempelvis i forhold til egenbetaling m.v. I direktivet bør

det sikres, at betalingssystemet indrettes fleksibelt, således at der tages høj-

de for de forskellige landes indretning og organisering af sundhedsvæsenet.

Når der skal beregnes økonomisk kompensation for behandling i et andet

EU-land, vil det være nærliggende at benytte DRG/DAGS systemet. Det er

i den sammenhæng afgørende at være opmærksom på, at DRG-takster ikke

er et udtryk for de reelle udgifter, der er ved behandling. F.eks. indgår for-

rentning og afskrivning ikke i taksterne. Hvis DRG/DAGS-systemet benyt-

tes som afregningsmekanisme, vil det betyde, at Danmark må formodes at

være et relativt billigt behandlingsland, samtidig med, at danske patienter

vil have et mindre beløb som godtgørelse, hvis de bliver behandlet i et an-

det EU-land.

For at imødekomme patienter fra andre EU-lande, skal der laves et system,

således at disse patienter kan betale for deres behandling. Desuden skal der

laves en lovændring, således at selvbetalere kan behandles i det offentlige

sundhedsvæsen i Danmark.

Afslutningsvis skal det også nævnes, at det er uklart, hvordan direktivet

spiller sammen med kommunal medfinansiering. Det må forventes, at

Side 7

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

kommunernes medfinansiering følger patienter, der behandles i udlandet.

Det kræver udvikling af et system, der administrativt kan hænge sammen

med det danske afregningssystem.

Kvalitets- og sikkerhedsstandarder

Det nævnes flere gange i direktivforslaget, bl.a. i artikel 5, at der skal ”fast-

sættes klare kvalitets- og sikkerhedsstandarder for sundhedsydelser”.

Des-

uden fastslås det, at Kommissionen har mulighed for at udarbejde retnings-

linier for gennemførslen af dette (stk. 3).

Danske Regioner mener, at det er hensigtsmæssigt, at der samarbejdes på

tværs af EU, og mener, at dette samarbejde skal være frivilligt for med-

lemsstaterne inden for de områder, hvor det vil give den største mer-værdi

for den enkelte medlemsstat og sundhedsvæsen. Det må alene være op til

medlemslandene at fastsætte kvalitets- og sikkerhedsstandarder for med-

lemslandenes sundhedsvæsener.

Danske Regioner vurderer derfor ikke, at det er hensigtsmæssigt, at der ud-

arbejdes fælles kvalitets- og sikkerhedsstandarter for sundhedsvæsenerne i

EU fra Kommissionens side. Dette vurderes desuden at ligge uden for

Kommissionens kompetence, i forhold til artikel 152 i Amsterdam-trakta-

ten.

Udvidet frit sygehusvalg - aftalesystem

I artikel 2 ligestiller direktivforslaget de offentlige og private sundhedstil-

bud i EU. Dette ville betyde en ændring i forhold til de nuværende regler i

Danmark, hvor der er begrænsninger for patienternes brug af private sund-

hedsydelser, når det offentlige sundhedsvæsen skal refundere udgifter til

behandlingen (under ordningen om udvidet frit sygehusvalg).

Det er uklart, hvordan direktivforslaget og reglerne for det udvidede frie

sygehusvalg kan hænge sammen. Det må formodes, at der kan opstå en

konkurrenceforvridende situation, hvis danske patienter har ret til at vælge

behandling på et privathospital i et andet EU-land fra dag 1 efter henvis-

ning, mens der er opstillet betingelser i form af ventetider, før man kan

henvises til behandling på et privathospital i Danmark.

Som konsekvens af EF-domstolens afgørelser, er de danske regler om udvi-

det frit sygehusvalg indrettet således, at udenlandske sygehuse og -klinikker

på lige fod med danske privatklinikker og -hospitaler, kan anmode Danske

Regioner om indgåelse af aftale til behandling af patienter. Det er derfor

Side 8

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

uklart, hvordan direktivforslaget harmonerer med de danske regler for ud-

videt frit sygehusvalg.

Regionerne har desuden indgået aftale med enkelte udenlandske sygehuse

om behandling af patienter med livstruende sygdomme. Patienter med livs-

truende sygdomme er omfattet af maksimale ventetider. Hvis det af kapaci-

tetsmæssige årsager er vanskeligt at overholde disse tider til f.eks. strålebe-

handling af danske kræftpatienter, kan regionerne indgå aftale med uden-

landske sygehuse om behandling af disse patienter.

Det er uklart, hvordan sådanne aftaler bliver passet ind i direktivforslaget. I

Danmark forvaltes det således i regionerne, at et udenlandsk sygehus, der

indgår aftale med regionerne i forening om behandling af udvidet fritvalgs-

patienter eller patienter med livstruende sygdom, er at betragte som en for-

håndstilladelse fra den hjemlige myndighed om, at patienten kan få betalt

sin behandling i udlandet forudsat patienten henvises til sygehuset.

Danske Regioner ønsker i den forbindelse at påpege, at sådanne ordninger

bør kunne fortsætte uhindret, som element i regionernes organisering og

planlægning af behandlingen. Direktivet skal derfor ubetinget respektere de

nationale og regionale myndigheders kompetence i forhold til det behand-

lende sundhedsvæsen.

Almen praksis – Henvisning, visitation og tovholder

Langt størstedelen af borgerne i Danmark er tilmeldt en alment praktiseren-

de læge efter et listesystem. Den alment praktiserende læge fungerer som

tovholder for patienterne og konstruktionen sikrer kontinuitet og helhed i

relation til den enkelte borgers helbredsforhold over en lang periode. Dette

princip er af helt afgørende betydning for indretningen af det danske sund-

hedsvæsen og skal kunne opretholdes og rummes inden for rammerne af et

direktiv.

Visitation og henvisning til udredning, diagnosticering og specialiseret be-

handling sker desuden via almen praksis. I Danmark forudsætter fri special-

lægehjælp, at der foreligger en henvisning fra den praktiserende læge (med

undtagelse af øjen- og ørelæger). Det samme gælder for adgangen til syge-

husvæsenets ydelser.

Visitation og henvisning via almen praksis har stor betydning for både den

kapacitetsmæssige og finansieringsmæssige planlægning af det danske

Side 9

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

sundhedsvæsen. Det danske princip om henvisning til specialiseret behand-

ling skal kunne opretholdes.

Det er uklart, om danske patienter kan visiteres via en praktiserende læge i

et andet EU-land til behandling i Danmark eller et andet EU-land. Dette bør

klargøres.

Almen praksis – gruppe 1- og 2-sikrede

I artikel 5, stk. 3, om det ansvar der påhviler medlemsstaterne, fremgår det,

at forsikringsmedlemsstaten kan fastsætte betingelser for behandlingskrite-

rierne og lovmæssige og administrative regler for brug af sundhedsydelser

og godtgørelse i et andet EU-land. Kriterierne skal svare til dem, der findes

for brug af sundhedsydelser i hjemlandet. Det fremgår, at kriterierne ikke

må hindre den fri bevægelighed.

I forhold til artikel 5, stk. 3, kan det diskuteres, hvor højt retten til fri bevæ-

gelighed vægter. Hvis retten til fri bevægelighed altid vil gå forud for alt

andet, vil det ikke være muligt at opretholde det nuværende visitationssy-

stem i almen praksis. Danske Regioner ønsker, at medlemsstaternes visita-

tions- og henvisningssystemer kan fastholdes, således at visitationen via

almen praksis kan bevares.

Det er uklart, om udenlandske patienter, der ønsker behandling i Danmark,

også skal visiteres via almen praksis til specialiseret behandling, jfr. regler-

ne om ligebehandling. Det må formodes, at det er hjemlandets henvisnings-

regler der gælder, men dette bør klargøres.

Desuden er det uklart, om direktivforslaget vil kollidere med listesystemet i

almen praksis. Danskerne er som hovedregel gruppe 1-sikret, og det kan

opfattes som en hindring for adgangen til det danske sundhedsvæsen, at pa-

tienter skal være på en liste. Danske Regioner mener i den forbindelse, at

det er afgørende, at det danske listesystem kan fastholdes, også selvom di-

rektivforslaget bliver gennemført.

Organdonation

Direktivforslaget åbner op for, at patienter kan få foretaget organtransplan-

tation i et andet EU-land. I Danmark er der stramme regler for transplanta-

tion og organdonation, der bygger på frivillighed. I andre lande kan der væ-

re mere lempelige regler. F.eks. kan donor bliver betalt for at donerer orga-

ner. Dette vil stride mod de etiske retningslinier, der er for organdonati-

on/transplantation i Danmark. Derfor vil det være uheldigt, hvis der opstår

Side 10

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

en situation med organ-shopping i andre EU-lande, eller hvor enkelte lande

bliver udnyttet som transplantationsland for EU, med begrænset mulighed

for behandling af egne patienter.

Desuden kan der opstå tilsvarende etiske problemstillinger i forhold til

spørgsmål om adgangen til abort, sterilisation og kastration, idet det må

formodes, at det er områder, hvor gældende lov i Danmark og formentlig

også i andre EU-lande, bygger på etiske afvejninger

Psykiatriske patienter - tvang

Det skal bemærkes, at for visse patientgrupper kan en sidestilling af sund-

hedsydelser med køb af varer og service være problematisk. Efter gældende

dansk lov har psykiatriske patienter i dag frit valg til de psykiatriske be-

handlingstilbud, med det forbehold, at behandlingsansvarlig speciallæge

vurderer dette er i patientens tarv. Samme tarvs betragtning bør være gæl-

dende ved anmodning om internationale sundhedsydelser.

Anvendelsen af tvang i det danske psykiatriske behandlingssystem er regu-

leret ved § 79, idet tvang begrænser visse af borgerens grundlovssikrede

rettigheder. Brugen af tvang er under tilsyn af Folketinget § 79 udvalg og

Folketingets ombudsmand. Herved sikres patientens ret til at klage over til-

sidesættelsen af rettigheder som borger. Det er væsentligt at pointere, at

danske patienters retstilling ved anvendelsen af tvang i udlandet ikke må

forringes ved direktivforslaget. Endvidere er det i denne forbindelse også

vigtigt at pointere, at klageadgangen for patienten heller ikke må forringes.

Lægemidler og receptanerkendelse

Det fremgår af regeringens grundnotat om direktivforslaget, som tidligere

er oversendt til Folketinget, at det endnu er usikkert, hvorvidt forslaget vil

gøre det nemmere at opnå tilskud til lægemidler købt i udlandet. Danske

Regioner skal opfordre regeringen til snarest muligt at søge dette spørgsmål

klarlagt.

For så vidt angår direktivforslagets artikel 14 vedrørende gensidig recept-

anerkendelse, vil det være en praktisk fordel for patienten, hvis det er mu-

ligt at indløse en recept i alle EU-medlemslande.

Forslaget rejser imidlertid en række problemstillinger, som bl.a. knytter sig

til de tilfælde, hvor danskere køber medicin i udlandet samt de velfunge-

rende IT-systemer, der i Danmark er med til at øge patientsikkerheden for

den enkelte patient. Problemstillingens omfang vil dog have væsentligt

Side 11

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

større rækkevidde, såfremt der efter en eventuel gennemførelse af direktiv-

forslaget kan ydes tilskud til lægemidler købt i udlandet. Det skyldes, at det

må antages, at antallet af recepter som indløses i udlandet i høj grad vil af-

hænge af, om patienten efterfølgende kan opnå refusion i Danmark.

IT-systemerne er baseret på automatisk indberetning af data i forbindelse

med udlevering af lægemidler på danske apoteker. Apotekerne fremsender

ved hver receptekspedition elektronisk oplysninger om købet til Lægemid-

delstatistikregisteret og den Personlige Elektroniske Medicinprofil.

Lægemiddelstatistikregisteret bidrager til overvågning af det danske læge-

middelforbrug. Registeret forudsætter imidlertid, at der for hver medicinek-

spedition foretages en registrering af det solgte lægemiddel. Hvis danskere

køber medicin i udlandet, kan det blive vanskeligere at opretholde en retvi-

sende lægemiddelstatistik.

Den enkelte patients medicinforbrug fremgår af Medicinprofilen, herunder

medicintype, doser samt ekspeditionstidspunkt. Patienten selv og den be-

handlende læge har adgang til Medicinprofilen, og med patientens samtyk-

ke vil også andre sundhedspersoner kunne få adgang hertil. Hvis en patient

køber medicin i et andet EU-land, er der risiko for, at medicinen ikke efter-

følgende registreres i Medicinprofilen. Hermed er der f.eks. risiko for, at

der finder dobbeltmedicinering sted, eller at der ordineres medicin, som ik-

ke harmonerer med den medicin, der er ordineret og udleveret i et andet

EU-land. Manglende registrering i Medicinprofilen vil utvivlsomt forringe

patientsikkerheden.

Herudover kan der – hvis det bliver muligt at opnå tilskud til lægemidler

købt i udlandet – være praktiske problemer i forbindelse med den efterføl-

gende registrering af lægemiddelkøb i Lægemiddelstyrelsens Centrale Til-

skudsregister (CTR). Eksempelvis er navne på lægemidler ikke nødvendig-

vis det samme i alle medlemslande, ligesom der kan være forskellig styrke

og pakningsstørrelser i forhold til de lægemidler, som markedsføres i Dan-

mark.

Hertil kommer, at den information og rådgivning, som foretages på danske

apoteker, vil gå tabt ved køb af lægemidler på et udenlandsk apotek. Samti-

dig vil mundtlig rådgivning og lægemidlets indlægsseddel foregå på et an-

det sprog end dansk. Der er herved bl.a. risiko for, at patienternes compli-

ance forringes.

Side 12

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Der kan endvidere ikke ses bort fra, at apotekerne hvert år foretager et be-

tydeligt antal korrektioner af fejl i recepterne i forbindelse med, at apote-

kerne kontrollerer, at den anførte indikation på recepten svarer til det ordi-

nerede lægemiddel samt, at behandlingstiden svarer til gældende behand-

lingspraksis. Denne kontrol vil bl.a. på grund af sproglige barrierer og

manglende samarbejde med receptudstederen ikke kunne finde sted ved køb

af lægemidler i udlandet.

Danske Regioner skal endelig pege på, at det kan udgøre en selvstændig

problemstilling, at danske læger - i modsætning til læger i en række andre

EU-lande - er tilbageholdende med at ordinere bredspektret antibiotika med

henblik på at undgå resistens. Herudover har vi i Danmark regler om, at or-

dination af afhængighedsskabende medicin skal indberettes. Indberetningen

gør det muligt at ”føre kontrol” med både læge og patient. Patientsikkerhe-

den kan forringes, hvis der udleveres afhængighedsskabende medicin i et

andet EU-land, som ikke efterfølgende registreres i Danmark.

Samarbejde

Kapitel IV i direktivforslaget opstilles en række samarbejdsforpligtelser in-

den for sundhedsområdet. Danske Regioner er tilhænger af et godt EU-

samarbejde på sundhedsområdet, men stiller sig tvivlende over for, hvorvidt

det er rimeligt at regulere et samarbejde i en lov.

Det skal overvejes meget nøje, om samarbejdsområder, der ikke understøt-

ter patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydel-

ser, men som videreudvikler EU-samarbejdet om sundhed, skal indgå i di-

rektivforslaget. Kun hvor en lovgivningsmæssig ramme er en absolut for-

del, f.eks. om overordnede standarder for E-sundhed, bør de omfattes af di-

rektivet.

På baggrund af disse generelle overordnede kommentarer og betragtninger,

har Danske Regioner følgende kommentarer til artiklerne i direktivforsla-

get.

Side 13

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Kapitel 1 – Generelle bestemmelser

Artikel 1 - Formål

I artikel 1 fastlægges direktivets formål som”…

en generel ramme for leve-

ring af sikre og effektive grænseoverskridende sundhedsydelser af høj kvali-

tet.”

Formålet er motiveret af, at der er behov for klar oplysning til patienter

om deres rettigheder, og at der skal laves ordninger, der sikrer ydelsernes

kvalitet og sikkerhed, kontinuitet i behandlingen og klagemuligheder i for-

bindelse med behandling.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Direktivet bør udelukkende kodificere EF-domstolens afgørelser.

Direktivet bør ikke tildele Kommissionen kompetencer i forhold til

at udarbejde fælles standarder for kvalitet og sikkerhed.

Side 14

Artikel 2 - Anvendelsesområder

Direktivet skal anvendes i forhold til ”leveringen

af sundhedsydelser”,

uan-

set om de leveres i offentligt eller privat regi, organisering, finansierings-

former m.v. Desuden bemærker Kommissionen, at det er nødvendigt at sik-

re klare kvalitets- og sikkerhedsstandarder for sundhedsydelser.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Det skal sikres, at medlemslandenes ret til at organisere sundheds-

væsenet, herunder forholdet mellem private og offentlige leverandø-

rer, ikke undermineres via direktivforslaget.

Det bør klargøres, at det er de nationale standarder for levering af

sundhedsydelser, der gælder i direktivet.

Artikel 3 - Sammenhæng med andre fællesskabsbestemmelser

Sammenhæng med andre fællesskabsbestemmelser beskrives.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Sammenhængen til forordning 1408 skal klargøres.

Artikel 4 - Definitioner

I artiklen beskrives de definitioner, der benyttes i direktivteksten. Her har

følgende særlig betydning:

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

a) Sundhedsydelser defineres i denne sammenhæng som ”ydelser

leveret

af en autoriseret person”.

En patient defineres som en der ”gør

brug af eller ønsker at gøre brug

af sundhedsydelser”.

Side 15

Danske Regioner foreslå følgende ændringer:

Det skal fastholdes, at det udelukkende er de ydelser, der er omfattet

af det offentlige sundhedsvæsen, der også er mulighed for at få i et

andet EU-land.

At en patient skal have et dokumenteret behov - f.eks. ved henvis-

ning til forundersøgelse og behandling i forbindelse med hospitals-

behandling. Dvs. det er ikke alene et ønske om at benytte en sund-

hedsydelse, der er tilstrækkeligt for at være patient.

Det bør fastholdes, at patienter kun har ret til behandling i et andet

EU-land, hvis behandlingen ikke kan tilbydes rettidigt i hjemlandet.

Kapitel II – Myndigheder i medlemsstaternes med ansvar for

overholdelse af de fælles principper for sundhedsydelser

Artikel 5 – Ansvar påhvilende behandlingsmedlemsstaternes myndig-

heder

Behandlingsmedlemsstaterne er ansvarlige for organisering og levering af

sundhedsydelser, under hensyntagen til de fælles principper om universali-

tet, adgang til sundhedsydelser, god kvalitet, lighed, solidaritet og at fast-

sætte klare kvalitets- og sikkerhedsstandarder for sundhedsydelser. I den

forbindelse skal medlemslandene:

overholde sådanne standarder under hensyntagen til international læge-

videnskab,

overvåge at standarderne overholdes, og gribe ind, hvis det ikke er til-

fældet,

sikre at patienter får relevant information (informeret valg) også om

priser på behandlingen m.v.,

sikre klageadgang,

sikre beskyttelse af personoplysninger, og

ligebehandling af borgere uanset statsborgerskab.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

I stk. 3 fremgår det, at Kommissionen kan udarbejde retningslinier for at

gennemføre medlemsstaternes ansvar.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

I forhold til ligebehandling af EU-borgere, så bør medlemslandene

være i stand til at afvise patienter af kapacitetsmæssige årsager.

Der skal skabes klarhed over visitation og henvisning af udenland-

ske patienter i de nationale sundhedsvæsener.

Listesystem til almen praksis skal kunne opretholdes.

Det er alene medlemslandene, der kan udarbejde retningslinier for

gennemførsel af direktivet.

Det bør overvejes, om artiklen 5 skal fjernes fra direktivforslaget,

fordi Kommissionen ikke har kompetence til at regulerer medlems-

landenes sundhedsvæsener, jfr. artikel 152 i Amsterdam-traktaten.

Side 16

Kapitel III – Brug af sundhedsydelser i en anden medlems-

stat

Artikel 6 – Sundhedsydelser i en anden medlemsstat

I stk. 1 fremgår det, at medlemsstaterne ikke må forhindre borgerne i at

bruge deres rettigheder til behandling i et andet medlemsland. Det fremgår

også, at de ydelser patienter har ret til i et andet EU-land, skal være omfat-

tet af hjemlandets sociale sikringssystem. Forsikringsstaten (hjemlandet)

skal godtgøre udgifter, som ville være blevet brugt i hjemlandets sociale

sikringsordning, hvis ydelsen blev leveret i hjemlandet. Det er forsikrings-

medlemsstaten der afgør, hvilke sundhedsydelsesomkostninger der dækkes.

I Stk. 2 fremgår det, at forsikringsmedlemsstaten skal godtgøre de udgifter,

som ville være blevet dækket af hjemlandets socialsikringsordning, hvis

den samme eller en tilsvarende sundhedsydelse var blevet udført på dens

område.

I stk. 3 fremgår det, at forsikringsmedlemsstaten kan fastsætte betingelser

for behandlingskriterierne og lovmæssige og administrative formaliteter for

brug af sundhedsydelser og godtgørelse i et andet EU-land. Kriterierne skal

svare til dem, der findes for brug af sundhedsydelser i hjemlandet. Kriteri-

erne må ikke hindre den fri bevægelighed.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

I stk. 4 fremgår det, at medlemsstaterne skal råde over en ordning til at be-

regne udgifter som kan godtgøres, hvis en patient er blevet behandlet i et

andet EU-land. Ordningen skal være objektiv og kendt på forhånd.

I stk. 5 fremgår det, at patienter skal have ret til adgang til deres journal.

I bemærkningerne til direktivforslaget redegør Kommissionen for, at der

ikke er behov for at etablere et system med

forhåndsgodkendelser

i forbin-

delse med dette direktivforslag, fordi de ydelser der er omfattet af direktiv-

forslaget, udelukkende er de sundhedsydelser, der er omfattet af medlems-

landendes sociale sikringssystem. Dermed pålægger direktivforslaget ikke

medlemslandene nye forpligtigelser. Der kan derfor kun indføres forhånds-

godkendelser, hvis medlemsstaterne kan dokumentere, at udstrømningen af

patienter forventes at medføre et alvorligt indgreb i den økonomiske lige-

vægt, planlægning og rationalisering i hospitalssektoren, der medfører logi-

stisk og økonomisk spild, eller at sundhedsvæsenet er utilgængeligt.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Visitation til specialiseret behandling i det danske sundhedsvæsen

skal fortsat ske via almen praksis.

Medlemsstaterne har ubetinget ret til at indføre et generelt system

med forhåndsgodkendelser for hospitalsbehandling, for at sikre om-

kostningsstyring og planlægningsmuligheder i medlemsstaternes

sundhedsvæsener.

Det skal afklares, hvorledes en ”tilsvarende” sundhedsydelse skal

forstås, i forhold til patienternes ret til godtgørelse op til niveauet

for ”tilsvarende” behandling, hvis det blev ydet i forsikringsmed-

lemsstaten.

Side 17

Artikel 7 - Sygehusydelser, der ikke kræver hospitalsbehandling

Artikel 8 – Hospitalsbehandling og specialiserede sundhedsydelser

I artikel 7 fremgår det, at der ikke kræves forhåndsgodkendelse for behand-

ling, der ikke kræver hospitalsindlæggelse.

I artikel 8, stk. 1, fremgår det, at hospitalsbehandling i direktivforslaget de-

fineres som behandling, der kræver indlæggelse mindst én nat. Desuden

skal der laves en liste med behandling, der kræver brug af højt specialiseret

og omkostningskrævende udstyr og særlig risikofyldt behandling, der også

indgår som hospitalsbehandling.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 18

I stk. 2 fremgår det, at der skal udarbejdes en liste med behandling, der er

højt specialiseret, omkostningskrævende eller behandling som udgør en

særlig risiko. Listen skal udarbejdes og opdateres af Kommissionen.

Stk. 3 beskriver muligheden for at indføre et system med forhåndsgodken-

delser. Det er kun hospitalsbehandling, og den behandling der vil fremgå af

listen, jfr. stk. 2, der kan laves forhåndsgodkendelser for. Forhåndsgodken-

delser skal håndtere problemer med udstrømning af patienter og forhindre

at udstrømningen griber alvorligt ind i:

Behandlingen skal være omfattet af det sociale sikringssystem.

Den økonomiske ligevægt i de sociale sikringssystemer.

Planlægningen og rationaliseringen i hospitalssektoren.

Balance i udbuddet af hospitalsydelser.

Muligheden for at sikre god logistik eller medvirke til økonomisk

spild.

Opretholdelsen af et balanceret system for læge- og hospitalsbe-

handling, der er tilgængeligt for alle.

Oprettelsen af behandlingskapaciteten eller medicinsk kompetence.

I stk. 4 fremgår det, at forhåndsgodkendelser skal være begrænsede til det

der er nødvendigt for at undgå sådanne konsekvenser. I stk. 5 fremgår det,

at medlemslandene skal offentliggøre forhåndstilladelsesordningerne.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Der skal være en ubetinget ret til at lave forhåndsgodkendelser til

hospitalsbehandling i et andet EU-land.

Det bør laves national vurdering over ikke-hospitalsbehandling, der

også er omfattet af forhåndsgodkendelser.

Sammenhængen til forordning 1408 skal klargøres.

Artikel 9 – Proceduremæssige garantier ved brug af sundhedsydelser i

en anden medlemsstat

Administrative procedurer vedr. forhåndstilladelser, godtgørelse af udgifter

m.v. skal være baseret på objektive kriterier og må ikke diskriminere. Når

der laves sagsbehandlingsfrister, skal patientens helbredstilstand, smerteni-

veau, evt. handicap og erhvervsmæssige virksomhed tages med i overvejel-

serne. Evt. afslag skal kunne påklages. Det fremgår af bemærkningerne, at

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

patienten bør have en afgørelse om bl.a. godtgørelse inden 15 kalenderdage.

Administrative afgørelser kan indbringes for domstolene.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Medlemsstaterne udformer regler for sagsbehandlingstider vedr. for-

håndsgodkendelse og godtgørelse.

Side 19

Artikel 10 – Oplysninger til patienter om brug af sundhedsydelser i et

anden medlemsstat

Medlemsstaterne skal sikre, at der er ordninger, så patienter let kan få ad-

gang til oplysninger om brug af sundhedsydelser i andre medlemsstater

samt oplysninger om klagemuligheder. Desuden kan Kommissionen lave

standardfællesskabsformater for disse oplysninger.

Danske Regioners kommentar:

Det er vurderes at være positivt, at patienterne har tilgængelig in-

formation om deres rettigheder, men det vurderes at være meget

omfattende og vanskeligt at oplyse patienter om, hvordan de øvrige

EU-lande har indrettet deres sundhedssystemer, klageadgang m.v.

Artikel 11 – Regler for sundhedsydelser, der leveres i en anden med-

lemsstat

Sundhedsydelser leveres efter de regler, der er i behandlingslandet.

Danske Regioners kommentar:

Det vurderes, at det er positivt, at sundhedsydelser leveres efter de

regler, der er i behandlingslandet.

Artikel 12 – Nationale kontaktpunkter for grænseoverskridende sund-

hedsydelser

Ifølge stk. 1 skal der etableres nationale kontaktpunkter for patienter, der

ønsker behandling i et andet EU-land. I stk. 2 fremgår det, at kontaktpunk-

terne skal:

Give information om patientrettigheder, herunder ret til klagead-

gang, beskyttelse af personoplysninger, erstatningsmuligheder m.v.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Bistå patienter med at beskytte deres rettigheder, herunder klage-

hjælp, bistå med tvistbilæggelse, bistå patienterne med at følge sa-

gen.

Samler oplysninger om nationale organer med udenretslig tvistbi-

læggelse.

Side 20

Danske Regioner forslår følgende ændringer:

De nationale kontaktcentre skal oplyse patienterne og borgere om

deres rettigheder.

De nationale kontaktcentre bør ikke have udvidede juridiske forplig-

tigelser i forhold til tvistbilæggelse m.v.

Kapitel IV – Samarbejde om sundhedsydelser

Artikel 13 - Samarbejdspligt

Medlemsstaterne forpligtiges til at samarbejde om gennemførelsen af direk-

tivet.

Danske Regioners kommentar:

Det er ikke hensigtsmæssigt, at der reguleres om samarbejde i en di-

rektivtekst, der har bindende retsvirkning for medlemsstaterne.

Artikel 14 – Anerkendelser af recepter udstedt i en anden medlemsstat

Recepter, der er givet til en patient i et andet EU-land, skal anerkendes på

tværs af grænserne, såfremt de er godkendt til markedsføring i EU og ud-

skrevet af en autoriseret person.

Recepter fra et andet medlemsland kan kun afvises, hvis de udgør en sund-

hedsrisiko, eller hvis der er tvivl om, hvorvidt recepten er autentisk. Kom-

missionen vil i relation hertil udarbejde en liste med lægemidler, der kan

udgøre en fare for den offentlige sundhedstilstand, og derfor ikke er omfat-

tet af reglen.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Det bør overvejes, om salg af lægemidler er en sundhedsydelse, og

om det er relevant at regulere salget i dette direktiv.

I givet fald må anerkendelse af recepter ikke underminere den dan-

ske lægemiddelstatistik eller de danske tiltag om patientsikkerhed i

forbindelse med lægemidler.

Side 21

Artikel 15 – Europæisk netværk af referencecentre

Medlemsstaterne skal fremme etableringen af europæiske netværk af sund-

hedstjenesteydere, der skal fungere som referencecentre. I stk. 2 fremgår

det, at formålet med centrene er at fremme adgang til højtspecialiseret be-

handling, sikre omkostningseffektivitet, koncentrere ressourcer, bidrage til

vidensdeling, fastsætte benchmark og at bistå medlemsstater, der mangler

teknologi eller ekspertise.

Kommissionen vil i den forbindelse lave en række kriterier og betingelser

for at være referencecenter.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Det forslås, at denne artikel udgår af direktivet. Etablering og udvik-

lingen af referencecentre skal ske ved tæt inddragelse af medlems-

staterne, og ikke via Kommissionen som en ”overstatslig” Sund-

hedsstyrelse.

Artikel 16 - E-Sundhed

Kommissionen vil vedtage foranstaltninger der sikrer, at informations- og

kommunikationsteknologiske systemer i medlemslandene er kompatible,

hvis medlemslandene beslutter at indføre sådanne systemer.

Danske Regioners kommentar:

Det vurderes at være meget positivt, at forslaget giver mulighed for

at iværksætte foranstaltninger, der sikrer kompatibilitet (operationa-

litet) mellem medlemslandenes informations- og kommunikations-

teknologiske systemer (ikt-systemer).

Artikel 17 - Samarbejde om forvaltning af ny sundhedsteknologi

Medlemsstaterne skal fremme etableringen af netværk mellem de nationale

organer, der er ansvarlig for vurdering af sundhedsteknologi.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Danske Regioners kommentar:

Det vurderes at være en fordel, at der samarbejde om forvaltning af

ny sundhedsteknologi, men ikke som et område, der reguleres via en

lovmæssig ramme.

Side 22

Artikel 18 - Indsamling af data til statistisk brug og overvågningsfor-

mål

For at kunne overvåge de grænseoverskridende sundhedsydelser og deres

konsekvenser for sundhedssystemerne i medlemslandene, skal der etableres

et system til indsamling af data om udførte ydelser, yder, patienter, udgifter

og resultater.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Indsamlingen af statistik skal baserer sig på medlemslandenes eksi-

sterende indsamlinger.

Kapitel V - Gennemførselsbestemmelser og afsluttende be-

stemmelser

Artikel 19 – Udvalg

Kommissionen vil etablere et udvalg, der skal bistå Kommissionen. Udval-

get skal bestå af repræsentanter fra medlemsstaterne.

Danske Regioner foreslår følgende ændringer:

Udvalget, der skal bistå Kommissionen, bør have repræsentanter fra

de forvaltningsmæssige niveauer, der har ansvaret for driften af

sundhedsvæsenet.

Artikel 20 - Rapporter

Kommissionen skal inden for 5 år udarbejde en rapport om gennemførsel af

dette direktiv. Medlemsstaterne skal meddele Kommissionen om de foran-

staltninger, de har lavet i henhold til artikel 8 og 9 om forhåndsgodkendel-

ser og administrative procedure.

Artikel 21 – Henvisning til anden lovgivning

Henvisning til Rådet forordning 883/2004 om koordinering af sociale sik-

ringsydelser. Henvisninger til forordning 1408/71 betragtes som henvisning

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

til forordning 883/2004. Henvisninger til artikel 22 i rådets forordning

1408/71 betragtes som henvisning til artikel 20 i 883/2004.

Artikel 22 – Gennemførsel

Medlemsstaterne skal sætte de nødvendige love m.v. i kraft for at efter-

komme direktivet.

Artikel 23 - Ikrafttrædelse

Ikrafttrædelse sker på tyvendedagen efter offentliggørelse i Den Europæi-

ske Unions Tidende.

Side 23