L 45 - 2010-11 (1. samling) - Bilag 1: Høringsnotat og høringssvar, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Høringsnotat vedr. lovforslag om kunstig befrugtning1. Hørte myndigheder og organisation mv. samt modtagne høringssvarLovudkastet vedr. lov om ændring af lov om kunstig befrugtning i forbindelse medlægelig behandling, diagnostik og forskning m.v. og lov om ændring af sundheds-loven har i perioden fra den 30. september 2010 til den 15. oktober 2010 væretsendt i høring hos:Danske Regioner, Regionernes Lønnings- og Takstnævn, KL, Amgros, Børne- ogUngdomsPsykiatrisk Selskab, Danmarks Optikerforening, Dansk Fertilitetsselskab,Dansk Kiropraktor Forening, Dansk Psykolog Forening, Dansk Sygeplejeråd,Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejerforening, Danske Bioanalytikere, Dan-ske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen, Farmakonomforeningen, FOA, For-eningen af Kliniske Diætister, Foreningen af Radiografer i Danmark, Foreningen afSpeciallæger, Jordemoderforeningen, Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere,Landsforeningen af Statsaut. Fodterapeuter, Lægeforeningen, Pharmadanmark,Praktiserende Lægers Organisation, Tandlægernes Nye Landsforening, YngreLæger, 3F, Bedre Psykiatri – landsforeningen for pårørende, Center for Små Han-dicapgrupper, Dansk Handicapforbund, Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskabfor Patientsikkerhed, Danske Handicaporganisationer, Danske Patienter, Det Cen-trale Handicapråd, Facebookgruppen ”Behandling af barnløse SKAL være gratis!”,Forbrugerrådet, Foreningen Pårørende til Sindslidende, Gigtforeningen, Hjernesa-gen, Hjerteforeningen, Hospice Forum Danmark, Kræftens Bekæmpelse, Lands-foreningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere, Landsforeningen for BedreHørelse, Landsforeningen for Ufrivilligt Barnløse, Landsforeningen mod spisefor-styrrelser og selvskade, Landsforeningen SIND, Patientforeningen i Danmark,Scleroseforeningen, Sjældne Diagnoser, ÆldreForum, Ældremobiliseringen, Æl-dresagen, Anker Fjord Hospice, Arresødal Hospice, Center for Hjerneskade, Cen-ter for sundhed og træning, Middelfart, Center for sundhed og træning, Århus, Cen-ter for sundhed og træning, Skælskør, Danmarks Apotekerforening, Dansk Er-hverv, Dansk Industri, Dansk IT – Råd for IT- og persondatasikkerhed, Diakonisse-stiftelsens Hospice, Dronning Alexandrines Gigtsanatorium, Epilepsihospitalet iDianalund, Falck A/S, Foreningen af Parallelimportører af lægemidler, Gigtsanato-riet Hans Jansens Hjem, Gigtsanatoriet i Skælskør, Hospice Djursland, HospiceFyn, Hospice Limfjord, Hospice Sjælland, Hospice Sønderjylland, Hospice Syd-vestjylland, Hospice Vendsyssel, Industriforeningen for Generiske Lægemidler,Institut for Muskelsvind, KamillianerGaardens Hospice, Kong Chr. X’s Gigthospital iGråsten, Lægemiddelindustriforeningen, Megros, Mødrehjælpen, OASIS, PTU’sRehabiliteringsCenter, RCT- København, RCT-Jylland, Rehabiliteringscenter forMuskelsvind, Sankt Lukas Hospice, Sclerosecenter Haslev, Sclerosecenter Ry,Sct. Maria Hospice, Sex og Samfund, Sygesikringen Danmark, VaccinationsFo-rum, Vejlefjord, Beredskabsstyrelsen, Dansk Selskab for Folkesundhed, Datatilsy-net, Den Centrale Videnskabsetiske Komité, Det Etiske Råd, Færøernes Landssty-re, Grønlands Hjemmestyre, Institut for Menneskerettigheder, Lægemiddelskade-ankenævnet, Lægemiddelstyrelsen, Patientforsikringen, Patientskadeankenævnet,Rigsrevisionen, Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, Sundhedsstyrelsen, Be-skæftigelsesministeriet, Finansministeriet, Forsvarsministeriet, Indenrigs- og Soci-alministeriet, Justitsministeriet, Ministeriet for Flygtninge, Indvandrere og Integrati-on, Statsforvaltningen Hovedstaden, Statsforvaltningen Midtjylland, Statsforvalt-

ningen Nordjylland, Statsforvaltningen Sjælland, Statsforvaltningen Syddanmark,Økonomi- og erhvervsministeriet.Udkastet til lovforslag har endvidere været tilgængeligt påwww.borger.dkunderHøringsportalen.Følgende myndigheder og organisationer m.v. har fremsendt bemærkninger:Danmarks Apotekerforening, Dansk Fertilitetsselskab (fællessvar med en rækkeandre), Dansk Medicinsk Selskab, Dansk Psykolog Forening, Dansk Selskab forObstetrik og Gynækologi, Dansk Sygeplejeråd, Danske Bioanalytikere, DanskeHandicaporganisationer (herefter DH), Danske Regioner, Datatilsynet, Det EtiskeRåd, Facebookgruppen ”behandling af barnløse SKAL være gratis”, FOA – Fag ogArbejde, Foreningen af Speciallæger, Institut for Menneskerettigheder, Jordemo-derforeningen, Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse, Landsforeningen SIND,Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (herefter LAP), Læge-foreningen, Lægemiddelindustriforeningen (herefter LIF), Region HovedstadensSundhedsfaglige råd for Gynækologi og Obstetrik, Sjældne Diagnoser, Ældremobi-liseringen.2. Generelle bemærkningerGenerelt udtrykkes der i høringssvarerne betænkelighed eller kritik af lovudkastet,som indfører egenbetaling for behandling med kunstig befrugtning, sterilisation ogrefertilisation. Lovudkastet opfattes som et brud på princippet om fri og lige adgangtil behandling i det offentlige sundhedsvæsen.Der er blandt de indkomne høringssvar bekymring for, at indførelsen af egenbeta-ling for behandling med kunstig befrugtning, sterilisation og refertilisation vil medfø-re et faldende fødselstal, og at det bl.a. kan medføre, at der i fremtiden vil manglearbejdskraft i Danmark. Det er således opfattelsen, at forslaget kan medføre enlangsigtet dårlig økonomi.Herudover anføres det, at indførelse af egenbetaling for behandling med kunstigbefrugtning, sterilisation og refertilisation også kan risikere at medføre social ulig-hed og diskrimination i forbindelse med adgangen til sundhedsydelser på det re-produktive område. Bl.a. bemærker Institut for Menneskerettigheder i deres hø-ringssvar, at de foreslåede ændringer om egenbetaling i forbindelse med behand-ling mod barnløshed risikerer at ramme skævt, idet mindrebemidlede stilles ringerei forhold til at modtage behandling.Kommentar:I lyset af behovet for at prioritere de offentlige udgifter er regeringen og Dansk Fol-keparti som led i aftalen om genopretning af dansk økonomi, maj 2010, enige omat indføre egenbetaling for behandling med kunstig befrugtning i det offentligesundhedsvæsen. Regeringen vurderer, at gebyrerne, som fremgår af lovforslagetsbemærkninger, er fastsat på et sådant niveau, at behandlingssøgende personerhar mulighed for at betale de fastsatte gebyrer pr. behandlingsforsøg.Endvidere anføres det også af Landsforeningen for Ufrivilligt Barnløse, at indførel-se af egenbetaling på området kan medføre, at infertilitet opfattes som en ”luksus-

lidelse”, og at dette vil skabe diskrimination af udfrivilligt barnløse på arbejdsmar-kedet.I enkelte høringssvar udtrykkes der bekymring for, om indførelse af egenbetalingfor behandling med kunstig befrugtning vil påvirke mulighederne for, at en arbejds-giver, der beskæftiger en medarbejder, hvis fraværsrisiko på grund af langvarigeller kronisk sygdom er væsentligt forøget, kan få refunderet udgiften til dagpengefor de 21 første kalenderdage af hvert sygefravær som følge af lidelsen, jf. § 56 isygedagpengeloven.Kommentar:Det bemærkes, at lovforslaget ikke tilsigter at ændre på opfattelsen af behandlingmed kunstig befrugtning, ej heller i forhold til eventuelle muligheder for arbejdsgi-verkompensation, jf. sygedagpengeloven.3. Specielle bemærkninger3.1. Vurdering af forældreegnethedFacebookgruppen ”behandling til barnløse SKAL være gratis” spørger i deres hø-ringssvar til, hvilke kriterier der kan danne grundlag for en vurdering af forældreeg-nethed, samt om den ansvarlige læges afgørelse kan påklages til anden instans.Kommentar:De gældende regler om vurdering af forældreegnethed i forbindelse med behand-ling med kunstig befrugtning fremgår af § 6 a, i lov om kunstig befrugtning i forbin-delse med lægelig behandling, diagnostik og forskning m.v., jf. lovbekendtgørelsenr. 923 af 4. september 2006, samt bekendtgørelse nr. 119 af 7. februar 2007 omvurdering af forældreuegnethed i forbindelse med behandling med kunstig befrugt-ning.Det fremgår af bekendtgørelsens § 4, at den ansvarlige læge ved vurdering af, omder er åbenbar eller begrundet tvivl om en kvindes eller et pars forældreuegnethed,kan lade nedenstående indgå:1) eventuelle misbrugsproblemer hos kvinden eller parret,2) kvindens eller parrets mentale tilstand, der kan få betydning for omsorgsevnenfor et kommende barn,3) forhold der kan bevirke anbringelse af barnet uden for hjemmet,4) at den ene eller begge kommende forældre allerede har et barn, der er anbragtuden for hjemmet på grund af familiens forhold.Det fremgår desuden af bekendtgørelsens § 5, at den ansvarlige læge ikke måmeddele afslag på behandling med kunstig befrugtning på grund af kvindens ellerparrets racemæssige, religiøse, etniske eller lignende forhold.Såfremt den ansvarlige læge afviser at behandle med kunstig befrugtning, kansagen indbringes for Ankestyrelsen inden 4 uger efter lægens afgørelse. Den an-svarlige læge, der afviser at indlede behandling med kunstig befrugtning, skal op-lyse kvinden eller parret om ankeadgangen. Ankestyrelsen har den endelige admi-nistrative afgørelse.Ovenstående udgangspunkt fastholdes i forbindelse med lovforslaget. Der er såle-des alene tale om en processuel tilføjelse, idet den ansvarlige læge fremover skal

inddrage en anden læge i forbindelse med vurderingen af forældreegnethed, jf. § 6a, stk. 2.Institut for Menneskerettigheder finder det positivt, at den ansvarlige læge for be-handlingen med kunstig befrugtning i tilfælde, hvor lægen finder begrundet (menikke åbenbar) tvivl om forældreegnetheden, fremover også skal inddrage en andenrelevant læge i vurderingen. Dette styrker efter instituttets opfattelse grundlaget forvurderingen af forældreegnetheden.Danske Regioner samt Dansk Fertilitetsselskab, Dansk Selskab for Obstetrik ogGynækologi, Jordemoderforeningen, Danske Bioanalytikere og Region Hovedsta-dens Sundhedsfaglige råd for Gynækologi og Obstetrik (herefter DFS, DSOG,DBIO, Jordemoderforeningen og SFR for G&O) foreslår, at der etableres en ord-ning, hvor lægerne alene har til opgave atidentificerepar med mulig manglendeegnethed. Herefter bør kommunernes børneudvalg, der behandler tvangsfjernel-sessager, foretage den endelige sagsbehandling og træffe beslutning om, hvorvidtbarnløshedsbehandling skal afvises. Det vil efter foreningernes opfattelse fritagelægen for en dobbeltrollen, som både forsvarsadvokat og anklager i forhold til pati-enten, og det vil sikre en kompetent sagsbehandling fra en myndighed med rutine ivurdering af forældreegnethed. Lægeforeningen finder, at lægen med patientenssamtykke bør underrette kommunen om sine observationer i forbindelse med for-ældreegnethed, hvorefter kommunen bør træffe afgørelse på baggrund af fertili-tetslægens og patienterne praktiserende lægers udsagn samt andre oplysningerom familiens samlede forhold.Danske Regioner finder, at det er uklart, hvorvidt betaling ved indhentning af vur-dering fra anden sagkundskab, eksempelvis psykolog/psykiater, skal ske af bruge-ren, primærkommunen eller hospitalet. Danske Regioner spørger desuden til, hvor-ledes øget aktivitet hos eksempelvis en privatpraktiserende psykiater med deraffølgende udgifter skal håndteres.Dansk Psykologforening foreslår, at det er en psykolog, som lægen skal inddrageved tvivl om forældreegnethed. Dansk Psykologforening anfører i den forbindelse,at det er psykologer, der foretager forældreevneundersøgelser (i medfør af service-loven) og har den faglige baggrund for at kunne undersøge og vurdere egnethe-den. Det vil derfor efter foreningens opfattelse måske ikke afhjælpe den fortsattetvivl hos lægen, hvis kravet er, at en anden læge inddrages. Dansk Psykologfor-ening påpeger desuden, at der i Socialministeriet er igangsat et arbejde med atfastlægge en ensartet definition af forældreevneundersøgelser med henblik påtilvejebringelse af en beskrivelse af, hvordan man vurderer forældreevne. DanskPsykologforeningen foreslår, at resultatet af Socialministeriets arbejde også ind-drages i forbindelse med forældreegnethedsvurderingen.DH er enig i relevansen af at inddrage relevant sagkundskab i tvivlstilfælde omforældreegnethed, men sætter spørgsmålstegn ved, om inddragelse af endnu enlæge vil sikre en bedre vurdering af forældreegnethed og varetagelse af hensynettil parret/kvindens retssikkerhed. Foreningen peger på, at det måske vil være mererelevant at inddrage psykolog- eller socialfaglig vurdering, hvis den behandlendelæge er i tvivl om forældreegnethed.

DH, SIND og LAP opfordrer til, at bemærkningen vedr. inddragelse af en psykiateromformuleres, så formuleringen ikke risikerer at medføre diskrimination af menne-sker med sindslidelse.SIND påpeger desuden, at sindslidende bør have samme ret til behandling medkunstig befrugtning som alle andre. DH og LAP bemærker om samme spørgsmål,at mennesker med handicap ikke skal fraskrives muligheden for at blive forældrealene med henvisning til deres funktionsnedsættelse, hvorfor foreningerne finder,at der i forbindelse med lægens vurdering skal tages højde for – og indhentes vi-den om – hvilke muligheder, der er for at yde støttende og kompenserende indsat-ser i forbindelse med varetagelsen af forældrerollen.Kommentar:Bemærkningen om inddragelse af en psykiater i vurderingen af forældreuegnethedvil på baggrund af de ovenstående høringssvar udgå af lovforslagets bemærknin-ger. Det skal understreges, at det i forbindelse med vurdering af forældreegnetheder forældrenes omsorgsevne, der har betydning for vurderingen af forældreueg-nethed og ikke bestemte sygdomsdiagnoser, som er afgørende.Det bemærkes, at såfremt den ansvarlige læge vurderer, at der er begrundet tvivlom en kvindes eller et pars evne til at drage omsorg for et barn efter fødslen, imedfør af de nugældende regler skal inddrage anden sagkundskab i vurderingen.Anden sagkundskab kan være den praktiserende læge, de sociale myndighedereller andre. Det kan også være andre faggrupper, herunder psykologer. Såfremtdette vil medføre udgifter, må dette afholdes af det sygehus, hvor vedkommendeønsker at modtage behandling.Datatilsynet noterer sig, at inddragelse af anden læge samt anden sagkundskab ivurderingen af forældreegnethed skal ske med den enlige kvindes eller parretssamtykke. Datatilsynet går ud fra, at den videregivelse af oplysninger, der vil kunnefinde sted ved inddragelse af anden læge og anden sagkundskab, i et vist omfangvil være omfattet af sundhedslovens regler om videregivelse. I det omfang videre-givelse af oplysninger måtte være omfattet af persondatalovens regler, skal Data-tilsynet henlede opmærksomheden på behandlingsreglerne i lovens §§ 6-8, samtlovens § 3, nr. 8, hvori det defineres, hvad der skal forstås ved begrebet samtykke.Datatilsynet skal desuden gøre opmærksom på, at behandling af personoplysnin-ger skal ske i overensstemmelse med de grundlæggende principper, som er inde-holdt i persondatalovens § 5. Persondatalovens § 5, der bygger på databeskyttel-sesdirektivets artikel 6, stiller bl.a. krav om formålsbestemthed, saglighed og pro-portionalitet.3.2. Indførelse af egenbetaling for behandling med kunstig befrugtning3.2.1. Infertilitet - sygdomDFS, DSOG, DBIO, Jordemoderforeningen og SFR for G&O, Facebookgruppen”behandling til barnløse SKAL være gratis” samt Lægeforeningen påpeger, at parbehandles for barnløshed, fordi de har sygdom i deres reproduktionssystem. Derhenvises i den forbindelse bl.a. til WHO’s definition af sygdom.Kommentar:Der kan henvises til besvarelse af § 20-spørgsmål nr. S 2321 af7. juni 2010, hvorinedenstående oplyses:

”Sygdom er ikke en begrebsmæssigt entydig tilstand, og der må skelnes mellemsygdomsbegreb(er) og gængs opfattelse af syg/rask. Med forbehold herfor kanfølgende anføres.At være ufrivilligt barnløs er som sådan ikke ensbetydende med at være syg, og defleste der søger reproduktionsfremmende behandling opfatter sig, og opfattes afandre, som raske men ufrivilligt barnløse personer.Hos ufrivilligt barnløse mand-kvinde par vil man dog som hovedregel finde, at ensygdom i forplantningsorganerne er årsag til den ufrivillige barnløshed. Det kanvære hos den ene, eller hos begge i parret.Hos en kvinde, som ikke har en mandlig partner, men som er ufrivilligt barnløs, vilman som hovedregel ikke finde, at en sygdom i forplantningsorganerne er årsag tilden ufrivillige barnløshed.WHO’s klassifikation af sygdomme og helbredsrelaterede tilstande (ICD-10) rum-mer koder for infertilitet mv., men også koder for fx ukompliceret fødsel, og der kansåledes ikke sluttes fra, at kode findes i WHO’s sygdomsklassifikation mv, til, atden kodede tilstand som sådan, og uanset om den er grundet i biologiske faktorer,er eller bør opfattes som en sygdom.I WHO-regi anvendes en bred definition af reproduktiv sundhed, som omfatter etansvarligt og tilfredsstillende sexliv, reproduktionsevne, og frihed til at vælge hvormange børn man vil have. Man kan imidlertid godt efter gængs opfattelse værerask, selv om ikke alle de nævnte forhold er ideelle.”3.2.2. BehandlingsniveauDet Etiske Råd bemærker, at begrænsningen i regionernes behandlingsniveauhidtil primært har været begrundet ud fra prioriteringshensyn, men det fremgår ikkeaf lovforslaget, om dette stadig er den væsentligste begrundelse for at begrænsebehandlingsniveauet. Det Etiske Råd opfordrer til, at det præciseres i bemærknin-gerne til det kommende lovforslag, hvad begrundelsen for begrænsningen af be-handlingsniveauet er, herunder om det fastlagte gebyr på 5.000 kr. for et behand-lingsforsøg med IVF/ICSI dækker de reelle udgifter til behandlingen. Hvis beløbetikkedækker de reelle udgifter, kan begrænsningen i behandlingsniveauet naturlig-vis stadig begrundes ud fra prioriteringsovervejelser. Denne begrundelse er imid-lertid sværere at benytte, hvis beløbet dækker de faktiske udgifter til behandlingen,fordi det ikke vil belaste budgettet at udvide behandlingsniveauet.Kommentar:Indførelse af egenbetaling i forbindelse med behandling med kunstig befrugtning idet offentlige sygehusvæsen indebærer ikke ændringer vedrørende regionernesbehandlingsniveau, d.v.s. tilbud om 3 gennemførte IVF-behandlinger (med friskeæg) i forbindelse med barnløshed. Da det nuværende behandlingsniveau fasthol-des, ventes udmøntningen ikke at medføre forskydninger mellem de offentlige ogprivate fertilitetsklinikker.

Det bemærkes, at gebyrerne for IVF/ICSI-behandling er fastsat ud fra hensyn tilpatienternes økonomiske formåen, opnåelse af den ønskede mindreudgift, jf. gen-opretningsplanen, samt afspejling af de reelle omkostninger.3.2.3. Betaling for behandling – undtagelser for særlige grupperFlere høringssvar spørger til puljen målrettet til grupper med særlige behov, somfremgår af regeringens og Dansk Folkepartis aftale om genopretning af danskøkonomi, maj 2001.Kommentar:Henset til niveauet for de fastsatte gebyrer samt at den foreslåede egenbetaling pr.behandlingsforsøg indebærer, at der ikke indføres egenbetaling for forundersøgel-ser, udredning og diagnostik, er der ikke afsat midler til grupper med særlige be-hov.DFS, DSOG, DBIO, Jordemoderforeningen og SFR for G&O mener, at det eruklart, om der er grupper af patienter, der er undtaget brugerbetaling. Det kunnef.eks. være par henvist til risikonedsættende behandling såsom præimplantationsgenetisk diagnostik ("ægsortering") som følge af alvorlige arvelige sygdomme,infektionsmedicinske patienter med HIV eller kronisk leverbetændelse eller ungecancerpatienter, hvor man akut forsøger at bevare reproduktionsevnen umiddelbartfør strålebehandling eller kemoterapi. Facebookgruppen ”behandling til barnløseSKAL være gratis” spørger ligeledes til, hvorvidt personer, der modtager behand-ling med kunstig befrugtning som følge af at være HIV-smittede eller hepatitis-smittede også er omfattet af egenbetaling for behandling med kunstig befrugtning.Gruppen spørger desuden til, om personer, som modtager behandling med kunstigbefrugtning, hvor der skal ske ægsortering pga. genetiske sygdomme, er omfattetaf egenbetalingen. Endvidere påpeger gruppen, at det kan være umuligt for perso-ner på SU at modtage behandling med kunstig befrugtning.Tilsvarende undrer det Lægeforeningen, at der ikke er nogen undtagelser foregenbetalingen.Danske Regioner finder det hensigtsmæssigt, at grupper, som har behov for præ-implantationsdiagnostik, fritages fra brugerbetaling og betaling af den nødvendigemedicin, da formål formålet efter Danske Regioners opfattelse ikke falder ind undersamme kategori som behandling af ufrivillig barnløshed.Såfremt lovforslaget ikke revurderes i sin helhed, mener Sjældne Diagnoser, at derskal indføres en undtagelse i lovens bestemmelser om direkte brugerbetaling, hvisønsket om at anvende kunstig befrugtning bunder i et ønske om ikke at videregivealvorlig, arvelig sygdom til næste generation.Det fremgår af høringssvaret fra Det Etiske Råd, at nogle medlemmer af Det EtiskeRåd vil opfordre til, at det overvejes nærmere, om lovforslaget skal gælde for de i §7, stk. 1 og 2, nævnte bestemmelser. Særligt i forbindelse med bestemmelsen istk. 1 kan man efter disse medlemmers mening diskutere, om det er acceptabelt atlade kvinden eller parret betale for behandlingen selv, eftersom ønsket om behand-ling er foranlediget af risikoen for, at kvinden eller manden er bærer af en alvorligarvelig sygdom, som kan gives videre til barnet. I nogle tilfælde kan denne risikoelimineres ved at anvende PGD. Kunstig befrugtning anvendes altså i dette tilfælde

for at undgå sygdom hos barnet. Dette kan være en begrundelse for, at parret ikkeskal betale for behandlingen selv, hvilket kvinden eller parret heller ikke gør i for-bindelse med prænatal fosterdiagnostik, som har et beslægtet formål.DH påpeger i foreningens høringssvar, at nogle mennesker har behov for fertili-tetsbehandling som direkte følge af et handicap og/eller en kronisk sygdom. DHfinder, at det vil være i strid med kompensationsprincippet, at sådanne grupperfremover selv skal betale for den nødvendige fertilitetsbehandling. Den foreslåedeegenbetaling for behandling og medicin vil efter foreningens opfattelse indebæreså store udgifter for den enkelte, at det ikke kan betegnes som ”overkommeligpris”,jf. handicapkonventionens art. 25. DH og LAP finder på den baggrund, atforslaget bør revideres.Kommentar:Det fremgår af lovudkastet, at regionerne opkræver betaling for behandling medkunstig befrugtning til enlige kvinder, der ikke har børn, og par, der ikke har fællesbørn, jf. dog § 1 a, stk. 2, i lov om kunstig befrugtning i forbindelse med lægeligbehandling, diagnostik og forskning m.v. Det følger af § 1 a, stk. 2, at en enligkvinde eller et par, der har fået et barn ved kunstig befrugtning, og som efter endtbehandling fortsat har nedfrosne æg, inden for 5 år kan tilbydes opsætning af ægmed henblik på at få flere børn. Det foreslås desuden, at indenrigs- og sundheds-ministeren bemyndiges til at fastsætte nærmere regler for, hvilke behandlingerregionerne kan opkræve betaling for, samt regler om regionernes opkrævning afbetaling, herunder betalingens størrelse.Det bemærkes, at regeringen vurderer, at gebyrerne er fastsat på et sådant ni-veau, at behandlingssøgende personer har mulighed for at betale de fastsatte ge-byrer pr. behandlingsforsøg.3.3.4. Selve egenbetalingen, herunder administration af egenbetalingLægeforeningen finder, at der er behov for at præcisere over for både patienter ogsundhedspersoner, hvad en behandling omfatter, og hvornår hospitalsbehandlin-gen overgår fra gratis undersøgelse, diagnostik og forundersøgelse til betalings-pligtig fertilitetsbehandling.DFS, DSOG, DBIO, Jordemoderforeningen og SFR for G&O mener, at forslaget vilmedføre en betydelig bureaukratisering med væsentligt øgede administrative tiltag,ligesom foreningerne også mener, ar det er uklart hvornår betalingen forfalder.Danske Regioner spørger til, hvorledes behandlingsbegrebet afgrænses, og omder skal betales for ikke-gennemførte behandlinger. Danske Regioner spørgerdesuden til konsekvenserne af manglende betaling. Herudover refererer DanskeRegioner til en aftale med de praktiserende speciallæger, som foretager insemina-tion, om, at de praktiserende speciallæger kan sende patienter på sygehuset, hvispatienten udvikler for mange follikler. I stedet for insemination (med fare for fler-foldsgraviditet) vil man på sygehuset kunne foretage IVF-behandling og tilbage-lægge 1-2 æg. Danske Regioner ønsker oplyst, om sådanne patienter skal betalefuld pris.

Endvidere mener Danske Regioner, at lovændringen vil medføre væsentlige admi-nistrative udfordringer for regionerne i forbindelse med indførelse af egenbetalingfor kunstig befrugtning.Facebookgruppen ”behandling til barnløse SKAL være gratis” stiller i høringssvareten række spørgsmål vedr. egenbetalingen. Gruppen spørger til, hvornår der kon-kret skal betales for et behandlingsforsøg, og hvordan klinikkerne skal håndteremanglende betaling fra personer i behandling, ligesom gruppen ønsker at få oplyst,hvordan klinikkerne skal administrere egenbetalingen, såfremt et forsøg bliver af-lyst. Gruppen spørger desuden til, hvorledes administrationen af egenbetalingenfinansieres. Endvidere ønsker gruppen oplyst, om man fortsat skal have en hen-visning fra egen læge for at blive henvist til fertilitetsbehandling.Herudover spørger gruppen til, om der indføres en garanti for, at personer i be-handling kan blive behandlet, når personernes cyklus er klar. Gruppen påpeger, atdette kan medvirke til, at behandlingssøgende personer ikke tvinges til at skullesprede 3 forsøg over 2 år.Gruppen spørger desuden til, hvorvidt der skal betales for anvendelse af frosneæg, hvis de nedfrosne æg ikke er brugbare efter optøning. Gruppen spørger desu-den til fastsættelse af gebyret på 3.000 kr. i forbindelse med behandling, hvor deranvendes nedfrosne æg.Derudover spørger gruppen til, om patienter skal betale ekstra, fx hvis der skal skeindlæggelser i forbindelse med overstimulering eller hvis lægen fx vurderer, at æg-gene skal behandles med specielle behandlingsmetoder fx blastocytdyrkning.Kommentar:Det vil ved bekendtgørelse blive fastsat, at der ikke indføres egenbetaling for for-undersøgelser, udredning og diagnostik. Dette vil fortsat være en del af det veder-lagsfrie offentlige sundhedstilbud i forbindelse med behandling i både speciallæge-og sygehusregi. Egenbetalingen sætter først ind, når kunstig befrugtning (behand-lingsforsøget) er besluttet. Ved behandlingsforsøg forstås enten behandling medinsemination eller behandling med IVF/ICSI, d.v.s. ægudtagning og ægoplægning.Dette medfører bl.a., at patienter, som i forbindelse med udredning af infertilitet, fårkonstateret anden sygdom, f.eks. kræft, og som derfor må afbryde et udrednings-forløb, ikke skal betale for forløbet og diagnosticeringen.I lovforslaget bemyndiges indenrigs- og sundhedsministeren til at fastsætte nær-mere regler om regionernes opkrævning af betaling, herunder om betalingens stør-relse. Indenrigs- og Sundhedsministeren kan desuden fastsætte nærmere reglerom, at der ikke skal opkræves betaling for nærmere bestemte behandlinger. Der vilsåledes ved bekendtgørelse blive fastsat nærmere regler for betalingen og vilkår iforbindelse hermed. Bekendtgørelse forventes udarbejdet i dialog med DanskeRegioner, og ovenstående høringssvar vil naturligvis blive taget i betragtning i for-bindelse med udarbejdelse af bekendtgørelsen.3.2.5 PatientsikkerhedDet er fra flere sider fremført, at indførelse af egenbetaling i forbindelse med be-handling med kunstig befrugtning kan risikere at skabe uhensigtsmæssige incita-menter i forhold til patienssikkerhed i forbindelse med behandlingen.

DFS, DSOG, DBIO, Jordemoderforeningen og SFR for G&O har i deres fælleshøringssvar således fremført, at der med indførelse af direkte patientbetaling vilkomme et øget pres fra patienterne om ”return of investment”. Ligesom disse for-eninger peger Facebookgruppen ”behandling til barnløse SKAL være gratis”, Læ-geforeningen, Landsforeningen af Ufrivilligt Barnsløse og Danske Regioner ogsåpå, at patienterne kan udtrykke ønsker om at få flere befrugtede æg lagt op ogkraftigere hormonstimulationer med det sigte at øge graviditetssandsynligheden iden enkelte behandling. Herved øges de risici, der kan være forbundet med be-handlingen. Foreningerne er af den opfattelse, at det vil virke direkte modsat af denudvikling, som lægerne har tilstræbt med henblik på at skabe mere enkle, sikre ogmindre belastende behandlinger.Facebookgruppen ”behandling til barnløse SKAL være gratis” ønsker oplyst, ompatienterne i forbindelse med indførelse af egenbetaling får større indflydelse påegen behandling, og således fx kan springe inseminationsbehandling over og kræ-ve en IVF-behandling.Landsforeningen for Ufrivilligt Barnløse mener, at ændringerne af medicintilskuddetkan medføre et pres fra patienter om at få udskrevet det billigste lægemidler, uag-tet at det ikke vil være den medicin, som anbefales lægefagligt.Endvidere bemærker Dansk Sygeplejeråd, at indførelse af brugerbetaling kan flytteydelsen over i private hænder og dermed hæmme incitamentet til forskning ogmedvirke til et lavere patientsikkerhedsniveau og mere risikofyldte behandlingsfor-mer, idet direkte brugerbetaling kan tilskynde krav om hurtige resultater.Kommentar:Indførelse af egenbetaling for behandling med kunstig befrugtning ændrer ikke på,at der løbende skal ske kvalitetsudvikling og styrkelse af patientsikkerhed på om-rådet. Det konkrete behandlingsforløb skal naturligvis fastlægges af lægen i sam-råd med patienten. Det bemærkes, at lægen i forbindelse med udførelse af sinvirksomhed naturligvis er pålagt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.3.2.6. Forskning og udviklingGenerelt udtrykkes der bekymring for egenbetalingens afledte effekter på forskningog kvalitetsudvikling inden for det reproduktive område.DFS, DSOG, DBIO, Jordemoderforeningen og SFR for G&O samt Lægeforeningenmener, at brugerbetaling vil gøre det sværere at få patienter til at deltage i forsk-ningsprojekter, da de i forskningens natur i nogle tilfælde vil kunne risikere at få enbehandling, som er dårligere end standardbehandlingen og dermed en mindsketgraviditetschance. Derfor vil lovforslaget efter foreningernes opfattelse vanskelig-gøre forskning og udvikling på området.DH påpeger, at danske forskere og læger har gjort store fremskridt inden for deseneste 15 år, så flere mennesker med fertilitetsproblemer pga. et handicap nu kanblive forældre. DH finder, at den forskningsmæssige udvikling risikerer at blivestoppet/alvorligt svækket, da forslaget efter foreningens opfattelse vil betyde, atfertilitetsbehandling fremover vil være umuligt for mange mennesker med handicappga. de store økonomiske omkostninger.

Med udgangspunkt i at lovforslaget kan have økonomiske konsekvenser for læge-middelvirksomheder anfører Landsforeningen for Ufrivilligt Barnløse, at lovforslagetefter foreningens opfattelse kan medføre færre midler til forskning, da lægemiddel-virksomhederne i dag yderligere betydelig økonomisk støtte til forskningen.Facebookgruppen ”behandling til barnløse SKAL være gratis” anfører desuden, atder ikke i lovudkastet er taget stilling til, hvordan den fremtidige forskning på fertili-tetsområdet i Danmark skal finansieres og opretholdes.Kommentar:Behandlingsmuligheder med kunstig befrugtning fastholdes på de offentlige syge-huse, bl.a. for at sikre at, der fortsat sker faglig udvikling, uddannelse og forskningpå området. Det bemærkes, at der ikke foretages ændringer af de samlede forsk-ningsbevillinger, som regionerne har til rådighed.3.2.7. ÆgdonationDanske Regioner konstaterer, at ægdonation kan foregå ved frivillige donorer ellerfra patienter, som selv er i behandling (med IVF). Danske Regioner ønsker det iden forbindelse klarlagt, om den frivillige ægdonor selv skal betale for din medicinog for at donere eller om modtageren skal betale.Facebookgruppen ”behandling til barnløse SKAL være gratis” spørger til om per-soner, der har behov for ægdonation i forbindelse med kunstig befrugtning skalbetale for dette.Kommentar:Reglerne om ægdonation blev lempet i 2006, så alle kvinder nu har mulighed for atdonere æg til andre kvinder. Med lovforslaget tilsigtes der ikke ændringer for såvidt angår ægdonation, og regeringen planlægger således ikke at indføre egenbe-taling for modtagelse af donerede æg. Det bemærkes i øvrigt, at lovforslaget ejheller ændrer på det grundlæggende princip i forbindelse med ægdonation om, atdonationen skal ske frivilligt, helt uden pression, og at donationen ikke må kom-mercialiseres.3.3. Særlig om behandling i speciallægepraksisDanske Regioner forudsætter, at forundersøgelse, udredning og diagnostisk fortsatkan tilbydes i speciallægepraksis i lighed med sygehusregi, således er der er over-ensstemmelse mellem tilbud i de to sektorer.Danske Regioner ønsker afklaring af, hvorledes de aftaler om sterilisation af mændog behandling med kunstig befrugtning, som den enkelte praktiserende læge alle-rede har aftalt med patienten, men som vil finde sted efter den 1. januar 2011, skalhåndteres.Danske Regioner fremfører endvidere, at de omfattede ydelser i speciallægeprak-sis kun kan hjemtages til de offentlige sygehuse med varsel på minimum 3 måne-der til den 1. i en måned. Som følge heraf (og afhængig af vedtagelsestidspunktet)vil der i en periode i 2011 ikke være budgetdækning for regionernes udgifter. Alle-rede nu vil der ikke være budgetdækning i januar 2011.

FAS (FAPS) finder, at lovforslaget efterlader et uklart billede af, hvilke ydelser ispeciallægeoverenskomsten, der vil udgå. FAS henviser her til, at grænsen mellemundersøgelse/diagnostik og behandling er vanskelig at drage.FAS fremfører, at behandling i speciallægepraksis sandsynligvis vil blive dyrereend på et offentligt sygehus, og at en ensartning af tilbuddet om kunstig befrugt-ning derfor næppe vil blive opfyldt med lovforslaget. Endvidere fremfører FAS, atde berørte praksisspecialer vil kunne opleve en ikke-ubetydelig reduktion i omsæt-ningen, og at de gælder regler i overenskomsten om godtgørelse i forbindelse medreduktion i antal praksis bør finde anvendelse.Facebookgruppen ”Behandling af barnløse SKAL være gratis!” fremfører, at patien-ter hos praktiserende speciallæger i dag får dækket udgiften til ambulante besøgpå sygehuset. Facebookgruppen ønsker afklaret, om disse udgifter fremover vilblive refunderet af det offentlige, eller om de vil blive pålagt patienterne.Facebookgruppen ønsker samtidig afklaret, om praktiserende speciallæger frem-over fortsat må behandle med kunstig befrugtning henblik på barn nr. 2,3 etc.Kommentar:De konkrete omfattede ydelser i speciallægepraksis vil blive fastsat af indenrigs-og sundhedsministeren via bekendtgørelse i medfør af lovforslagets § 2, nr. 2,hvilket vil medvirke til at afgrænse ydelserne i speciallægepraksis i forhold til syge-husregi og ensarte tilbud på tværs af sektorer. Det bemærkes i øvrigt, at indførel-sen af egenbetaling ikke vil ændre på behandlingsniveauet. Det vil således fortsatvære muligt at modtage inseminationsbehandlinger i speciallægeregi til mere endet barn.Ovennævnte forhold påpeget af Danske Regioner, Foreningen af Speciallæger ogFacebookgruppen ”Behandling af barnløse SKAL være gratis!” har samtidig givetministeriet anledning til at tilføje en ny bestemmelse i lovforslaget (§ 3, stk. 2). Medforslaget bemyndiges indenrigs- og sundhedsministeren til at fastsætte tidspunktetfor ikrafttræden af lovens § 2, nr. 1-2, vedrørende ydelser i speciallægepraksis,hvilket vil adressere varsler m.v. i forhold til den nuværende overenskomst omspeciallægehjælp.3.3. Sterilisation og refertilisation3.3.1. Følgevirkning af indførelse af egenbetaling for sterilisationDFS, DSOG, DBIO, Jordemoderforeningen og SFR for G&O forventer, at egenbe-taling for sterilisationsindgreb vil have utilsigtede og uhensigtsmæssige virkningerpå valg af løsninger til at undgå uønsket graviditet. Svagtstillede kan tænkes atfravælge en sikker antikonceptionel metode og i stedet anvende usikre løsningereller helt undlade prævention. Foreningerne frygter på den baggrund, at antallet afprovokerede aborter vil stige. Tilsvarende forventer Lægeforeningen, at egenbeta-ling for sterilisation risikerer at medføre flere uønskede graviditeter, der enten med-fører flere aborter eller uønskede børn.Danske Regioner bemærker, at det bør overvejes, om indførelsen af egenbetaling iforhold til sterilisarion kan komme til at betyde, at antallet af aborter stiger, særligt iøkonomiske svage eller udsatte grupper. Danske Regioner finder derfor, at der børholdes øje med udviklingen.

3.4. MedicintilskudDanske Regioner anfører, at foreningen anser det som en forudsætning, at detalene er lægemidler mod ufrivillig barnløshed, der indberettes til CTR-B. DanskeRegioner bemærkes desuden, at Danske Regioner kan ikke genskabe beregnin-gen på besparelsen vedrørende medicin på 98,5 mio. kr.Kommentar:Hertil bemærkes, at regeringen er opmærksom på, at flere af de lægemidler, somer godkendt til behandling af infertilitet også er godkendt til andre formål, samt atlæger kan ordinere andre lægemidler til behandling af infertilitet end de, der netoper godkendt til formålet. Indikationen på recepten afgør, hvorvidt lægemiddelkøbetindberettes til CTR-A eller CTR-B. Der gennemføres en informationsindsats blandtandet om vigtigheden af at påføre præcise indikationer på recepten.Det bemærkes i øvrigt, at Danske Regioner direkte vil få tilsendt notat, som viserberegningerne bag besparelserne på medicinområdet.Lif anfører, at den øgede egenbetaling på lægemidler til fertilitetsbehandling brydermed de grundlæggende principper bag det behovsafhængige medicintilskudssy-stem, der ikke graduerer mellem sygdomme og lægemidler, når lægemidlet i øvrigtopfylder de generelle kriterier for tilskud. Lif anfører endvidere, at forslaget øgerden sociale ulighed i det danske sundhedsvæsen.Kommentar:Regeringen har fundet det væsentligt at opretholde det generelle tilskud til fertili-tetsmedicin, så det fortsat vil være muligt – når egenbetalingen overstiger 15.000kroner på et år – at opnå tilskud til denne type medicin. Når der i forslaget er ind-lagt et egenbetalingsloft på 15.000 kr., skyldes det, at udgifterne til fertilitetsmedicinfor nogle borgere langt overstiger 15.000 kroner, og at regeringen har fundet detvæsentligt at sikre, at disse borgere ikke bliver pålagt urimeligt høje merudgiftersom følge af forslaget.Lif anfører endvidere, at der er behov for en overgangsordning for patienter iigangværende behandlingsforløb, således at patienter, der allerede er i behandlingeller står på venteliste ikke rammes af forslaget. Endvidere bemærker Lif, at det eruklart, hvorvidt patienter, der allerede har haft egenbetaling til de pågældende læ-gemidler under de nuværende regler, vil kunne medregne denne udgift til CTR-Bsaldoen.Kommentar:Regeringen finder det ikke hensigtsmæssigt at indføre en overgangsordning, idetalle borgere bør stilles lige pr. 1. januar 2011 for så vidt angår egenbetaling af ferti-litetsmedicin. Patienter, som i 2010 har haft udgifter til fertilitetsmedicin, vil ikkekunne medregne disse udgifter i 2011.Endelig vurderer Lif, at en øget egenbetaling for fertilitetsmedicin ikke er overens-stemmende med transparensdirektivet, idet fertilitetsmedicin ”forskelsbehandles”sammenlignet med andre lægemidler.Kommentar:

Hertil bemærkes, at det er regeringens opfattelse, at den øgede egenbetaling pålægemidler til fertilitetsbehandling, der fastlægges med lovforslaget, er foreneligmed bestemmelserne i transparensdirektivet. Regeringen vil i overensstemmelsemed direktivets artikel 11, 2. pkt., sikre, at Kommissionen efter lovforslagets vedta-gelse underrettes om ændringerne.Danmarks Apotekerforening bemærker, at foreningen generelt ikke kan tilslutte sigen udvikling, hvor der i stigende grad foretages sondringer mellem, hvilke syg-domme der kvalificerer til en vederlagsfri behandling, og hvilke der er forbundetmed større eller mindre grad af egenbetaling. Foreningen anfører, at forslaget på-fører en særlig gruppe af medicinbrugere en yderligere væsentlig økonomisk be-lastning.Kommentar:Hertil bemærkes, at der i forslaget er indlagt et egenbetalingsloft på 15.000 kr.årligt for at udgå, at nogle borgere bliver påført urimeligt høje merudgifter som føl-ge af forslaget. I øvrigt bemærkes, at en del borgere må forventes at få reduceretegenbetalingen via tilskud fra Sygeforsikringen Danmark.Apotekerforeningen anfører endvidere, at reglerne medvirker til at gøre et i forvejenkompliceret medicintilskudssystem yderligere uigennemskueligt, og at myndighe-derne burde have benyttet mindre indgribende tekniske løsninger, som findes i detnuværende medicintilskudssystem.Kommentar:Hertil bemærkes, at forslaget om at oprette et Centralt Tilskudsregister B-systemefter regeringens opfattelse netop er den mest smidige og fleksible løsning bådefor borgere, læger og myndigheder. Der er således tale om en fuldautomatisk løs-ning, hvor borgeren – svarende til i CTR-A – automatisk får tilskuddet fratrukketprisen ved købet af fertilitetsmedicin på apoteket, når egenbetalingsgrænsen ernået. De løsninger, som Apotekerforeningen har foreslået, ville have betydeligeadministrative konsekvenser for læger, borgere og Lægemiddelstyrelsen i forbin-delse med behandling af tilskudsansøgninger. Regeringen er opmærksom på, atløsningen medfører merudgifter til systemudvikling i Lægemiddelstyrelsen og iapotekernes systemer. Det præciseres i lovforslaget, hvilke udgifter der forventesat være i apotekssystemerne.Apotekerforeningen påpeger, at flere af de lægemidler, som er godkendt til be-handling af infertilitet også er godkendt til andre formål. Desuden er der mulighedfor, at en læge kan ordinere andre lægemidler til behandling af barnløshed end de,der netop er godkendt til det formål. Foreningen henviser til, at apotekspersonaletfremover skal tage stilling til, om lægemidlet skal indberettes til CTR A eller CTR B,hvilket ifølge foreningen kan forøge ekspeditionstiden for disse recepter. Såfremtlægerne er upræcise i de indikationer, som anføres på recepterne, vil apoteketvære nødsaget til at sende borgerne tilbage til lægen for at få recepten præciseret.Kommentar:Regeringen er enig med Apotekerforeningen i, at der er behov for en informations-indsats over for lægerne, så der bliver klarhed over betydningen af at anføre præ-cis indikation på recepten. Som det fremgår af lovforslaget, er der afsat midler tildette formål. Da apoteket – i tilfælde af, at det ud fra lægemidlets indikation er

uklart, om lægemidlet skal indberettes til CTR-A eller CTR-B – skal henvise borge-ren til rette henvendelse til sin læge, forventes alene en marginalt forøget ekspedi-tionstid på disse lægemidler. I øvrigt bemærkes, at recepter på fertilitetsmedicinudgør en meget lille del af det samlede antal recepter, som apotekerne håndterer.Apotekerforeningen foreslår, at lovteksten i § 146 a, stk. 2, får samme ordlyd som§ 146 stk. 2.Kommentar:Lovteksten i § 146 a, stk. 2 er ændret til følgende: ”Der ydes ikke tilskud til læge-midler til fertilitetsbehandling, såfremt den samlede udgift udgør 15.000 kr. ellerderunder inden for en periode på 1 år.”Det bemærkes, at regeringen er enig i Apotekerforeningens bemærkning om, atdet i forbindelse med bevilling af enkelttilskud med tilbagevirkende kraft, må forud-sættes, at alle ordinationer og køb af det pågældende lægemiddel i den foregåen-de periode, som er omfattet af bevillingen, er foretaget med henblik på fertilitetsbe-handling. Dette vurderes ikke at få indflydelse på det beregnede provenu ved for-slaget.Datatilsynet påpeger for god ordens skyld, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet ihenhold til persondataloven, skal indhente en udtalelse fra Datatilsynet i forbindel-se med de forestående ændringer i bekendtgørelse om recepter, som følger aflovforslaget.Kommentar:Indenrigs- og Sundhedsministeriet skal bemærke, at ministeriet har til hensigt atgøre dette.Facebookgruppen ”Behandling af barnløse SKAL være gratis!” foreslår, at perio-den med et egenbetalingsloft gøres 2-årigt, frem for 1-årigt – førend man nulstiller.Facebookgruppen gør endvidere opmærksom på, at udkastet til lovteksten kantolkes således, at egenbetalingsloftet på 15.000 alene omfatter personer, der erufrivilligt ”barnløse”.Kommentar:Indenrigs- og Sundhedsministeriet bemærker hertil, at en forudsætning for at ind-hente provenuet på 200 mio. kr., som er forudsat i den politiske aftale, er, at CTR-saldoen nulstilles efter 1 år. Ministeriet skal desuden bemærke, at lovforslaget erkonsekvensrettet, således at det fremgår, at den øgede egenbetaling omfatter alle,der er i medicinsk behandling mod infertilitet – uanset om de er barnløse eller ej.3.5. IkrafttrædenDanske Regioner og Facebookgruppen ”behandling til barnløse SKAL være gratis”finder at der er behov for at få afklaret om par og enlige kvinder i behandling vilkunne fortsætte i behandlingsforløbet inden for de hidtidige rammer og hvordanman skal håndtere allerede deponerede æg.Kommentar:Det tilsigtes, at de foreslåede ændringer træder i kraft 1. januar 2011. Behandlings-forsøg vil efter dette tidspunkt være omfattet af egenbetaling. Dette indebærer, at