Sundhedsudvalget 2010-11 (1. samling)
L 45
Offentligt
J.nr. 0-607-02-3/1/PSJIndenrigs- og SundhedsministerietAtt. Anna Skat Nielsen
Notat om PGD (præimplantationsdiagnostik) efter §7, stk.1, med særligt henblik på atbelyse bestemmelsens rækkevidde og spørgsmålet om ”positivliste”.I befrugtningslovens §7, stk.1 er det fastsat, at genetisk undersøgelse af et befrugtet ægkun må finde sted, hvor der er en kendt, væsentligt øget risiko for fødsel af et barnmed en alvorlig arvelig sygdom.1Bestemmelsen stammer fra den oprindelige lov(1997) og er uændret videreført ved efterfølgende revisioner af loven.PGD-metoden blev udviklet i England i begyndelsen af 1990’erne, og har herhjemmeværet anvendt siden 1999. Princippet er, at man kan undersøge det befrugtede æginden der tages stilling til, om det skal oplægges i livmoderen. Det sker ved at udtage1-2 celler fra ægget, efter at dette har delt sig nogle gange. Ved undersøgelsen er detmuligt at påvise eller udelukke forekomst af et sygdoms-gen som nedarves i denpågældende familie, samt af særlige og sjældne former for kromosombeskadigelsesom eksempelvis kan være ”balanceret” hos raske forældre, men blive ”ubalanceret”(medføre alvorlig sygdom) hos barnet. Ved kun at oplægge de ”raske” befrugtede æg,kan det sikres at det barn som skal fødes ikke har den pågældende alvorlige sygdom.Herved afhjælpes kvindens/parrets frygt for at blive naturligt gravid, typisk medefterfølgende fosterdiagnostik, og den heraf afledte vanskelige stillingtagen til evt.provokeret abort.PGD-metoden har en høj diagnostisk sikkerhed og det er vist, at i familier med kendthøj risiko for arvelig sygdom kan risikoen for at få et barn med den pågældendesygdom nedsættes fra 25-50% uden PGD, til 1% eller derunder med PGD. Der harværet én erkendt fejldiagnose herhjemme (i 2005), hvilket opdagedes vedmoderkageprøve i graviditeten. Forældrene valgte at abortere fostret.I Danmark blev der fra 1999-2007 født 51 børn efter i alt 413 ægoplægninger, og alledisse børn har så vidt vides været raske ved fødslen. Dette svarer til en ”baby-take-I §7, stk.2 er fastsat, at genetisk undersøgelse endvidere kan foretages i forbindelse med kunstigbefrugtning uden for kvindens krop på grund af ufrugtbarhed, hvor en sådan undersøgelse kan påvise ellerudelukke en væsentlig kromosomabnormitet.1
home” rate på 12 procent per ægoplægning, hvilket kun er en ca. halvt så stor succes-rate, som opnås ved almindelig IVF-behandling. Dette må hovedsagligt ses i lyset af,at kassations-procenten af æg ifølge sagens natur er større. Patientklientelletssammensætning kan desuden have betydning.De hyppigste indikationer for PGD har været kromosomale translokationer, cystiskfibrose, myoton dystrofi, Duchenne muskeldystrofi (X-bundet), Huntingtons chorea,og hæmofili (X-bundet blødersygdom), samt familiær polypose (arvelig tarmkræft). Ienkelte tilfælde har indikationen været dominant arvelig disposition for brystkræft(BRCA1/2). Herudover har der været tale om en række hver for sig meget sjældne,alvorlige arvelige sygdomme, eller kromosomale translokationer, som pga. deressjældenhed ikke har ”kendte” betegnelser (sygdomsnavne).Nogle har foreslået en liste over sygdomme som kunne give adgang til PGD (såledesEtisk Råd 2004). Sundhedsstyrelsen kan fortsat ikke anbefale dette. En positivlisteville medvirke til at stigmatisere bestemte arvelige sygdomme i strid med dansktradition, og ville tendere til at flere, snarere end færre, blev tilbudt PGD end i dag.Det er endvidere i praksis efter styrelsens vurdering ikke er muligt at opstille endækkende positivliste. Der er flere grunde hertil. For det første er antallet afmuligealvorlige arvelige sygdomme stort, selv om antallet af familier, som søger hjælp erlille (det er ikke muligt at forudsige hvilken sjælden mutation ”den næste familie” vilhave). For det andet, og vigtigste, følger sygdommenes alvorlighed ofte ikke desamme skillelinjer, som diagnoserne (varierende ekspression). Den samme diagnosekan ofte dække over et spektrum der rækker fra det relativt godartede, til det megetsvært belastende, hvilket blødersygdommen er et godt eksempel på.I det praktiske liv afgøres sagen derfor ikke på grundlag af diagnosen alene, men udfra kendskabet til den enkelte families situation og erfaringerne med sygdommen idenne familie, evt. gennem flere slægtled. Der vil typisk være et længerevarende – inogle tilfælde årelangt - kendskab i sundhedsvæsnet til de familier, som bliverkandidater til PGD. Den procedure som foreskrives i Sundhedsstyrelsens vejledning(jf. bilag 1, vedhæftet) om kunstig befrugtning mv. indebærer en indgående vurderingaf familiens situation, og en omfattende forberedelse af familien. Dette er heltnødvendigt, om ikke af andre grunde, så fordi det er en forudsætning for at sikre, atPGD-behandlingen, med de prøvelser den kan indebære i et tidvis langstrakt forløb, oguden garanti for succes, kan gennemføres af den pågældende kvinde/par. I dennedialog mellem familien og sundhedsvæsnet sker der en prøvning af tilstandens
2
alvorlighedi den pågældende familie,og af de ressourcer kvinden og familien råderover. Det vil i nogle tilfælde kunne føre til, at behandlingen tilbydes i en familie, hvordiagnosen set med omgivelsernes øjne ikke nødvendigvis altid har karakter af enumiddelbar overhængende katastrofe – eksempelvis hvor det drejer sig om arveligtyktarmskræft (HNPCC), arvelig brystkræft (BRCA), eller Neurofibromatose. Dette erikke blot et spørgsmål om holdninger og emotionelle ressourcer i den pågældendefamilie, men også om de konkrete erfaringer med sygdommen i den pågældendefamilie – hvordan sygdommen har manifesteret sig blandt de nærmeste slægtninge, ihvor tidlig alder den ramte dem, forløbsformer, dødsmåder etc.Det tilføjes, at selv om PGD som nævnt udføres lovmæssigt under de vilkår som blevfastsat i befrugtningslovens §7, blev metoden - som endnu ikke var etableret pådaværende tidspunkt for lovens vedtagelse (1997) - dog samtidig omfattet af lovensbestemmelser om nye behandlinger. Behandlingen finder derfor sted inden forrammerne videnskabsetisk godkendte protokoller, selv om dette fra det rentsundhedsfaglige synspunkt ikke længere er påkrævet.
3
Bilag 1. Uddrag af Sundhedsstyrelsens vejldning om kunstig befrugtning: vedr. PGD(præimplantationsdiagnostik) efter §7, stk. 1.”Det fremgår af §7, stk. 1 i Lov om kunstig befrugtning m.v., at genetisk undersøgelse af etbefrugtet æg kun må finde sted, hvor der er en kendt, væsentligt øget risiko for fødsel af et barnmed en alvorlig arvelig sygdom. Risikoen kan være kendt pga. familiær forekomst, fødsel af etsygt barn, prækonceptionel anlægsbærerdiagnostik, mv.Hos de kvinder/par, hvor en sådan risiko bliver kendt, skal der først tilbydes prænatal genetiskrådgivning og undersøgelse efter retningslinjerne i Sundhedsstyrelsens Vejledning om Prænatalgenetisk rådgivning og undersøgelse af 1994. Der må således ikke gives tilbud ompræimplantationsdiagnostik alene på baggrund af anlægsbærerdiagnostik hos forældrene, dvs.uden videregående genetisk rådgivning af parret.Der er tale om en meget begrænset gruppe af kvinder/par, som med alt overvejendesandsynlighed må antages at ville kunne have opnået provokeret abort efter reglerne iAbortlovens §3, stk. 3, såfremt dette blev aktuelt. De personer, som kan forudses at få behovfor præimplantationsdiagnostik, tilhører med ovenstående begrundelse de ganske særligtbelastede slægter.Mange genmutationer har varierende ekspression, dvs. at de giver sig til kende medtilstandsbilleder af uens klinisk sværhedsgrad. Det karakteristiske er, at det sammesygdomsbillede (genmutation) har forskellig sværhed når forskellige familier (slægter)sammenlignes, men inden for den samme familie (slægt) er sværhedsniveau’et ofte ret konstantfra generation til generation. Det er således sygdommens sværhedsgrad i den ramte familie, ogikkediagnosenalene,dersomhovedregelerdetafgørendekriteriumforat
præimplantationsdiagnostik kan overvejes. Af denne grund, samt endvidere under hensyn til atundgå stigmatisering, kan der ikke opstilles en bestemt «positivliste», men der vil altid væretale om en dybtgående vurdering som bl.a. også inddrager genetisk/arvebiologisk ekspertise.Eksempler på arvelige sygdomme, hvor adgang til genetisk diagnostik efter §6, stk.1 kunneblive overvejet: cystisk fibrose, Huntington’s Chorea, Hæmofili A, B, Multipel EndocrinNeoplasi (MEN-2A), eller alvorlig sygdom som følge af arvelig kromosomal translokationhvor denne ikke vil være balanceret hos afkommet.Der må ikke på de befrugtede æg tilbydes genetisk screening for andre arvelige sygdomme,end den eller de alvorlige arvelige sygdomme, som den kendte, væsentligt øgede risiko rettersig mod hos den behandlede kvinde.”
4
