Høringsnotat om L 51 forslag til lov om ændring af sundhedsloven.(Tilskud til tandbehandling til personer med medfødte sjældne sygdomme).

Baggrund

Med aftalen om finansloven for 2012 er der afsat 22 mio. kr. årligt til personer medmedfødte sjældne sygdomme (dvs. med en hyppighed på højst 1:10.000), sommedfører betydelige, dokumenterede tandproblemer. Lovforslaget er en opfølgningpå denne aftale og indeholder den nødvendige lovhjemmel i sundhedsloven for etsærligt tilskud, så denne patientgruppe sikres en maksimal egenbetaling på 1.725kr. årligt. Med lovforslaget sidestilles denne patientgruppes maksimale egenbeta-ling med den maksimale egenbetaling for personer, der på grund af Sjøgrens Syn-drom eller på grund af kræftbehandling med strålebehandling i hoved eller halsre-gion eller på grund af kemoterapi har betydelige, dokumenterede tandproblemer.En del af patientgruppen (ca. 1.600 personer) har behov for vedligeholdelse ogudskiftning af den protetiske behandling, som de oprindeligt har fået udført på deodontologiske landsdels- og videnscentre. Sundhedsstyrelsen har peget på, atpersoner med behov for vedligeholdelse og udskiftning af protetisk behandlingoptimalt set bør behandles på de odontologiske landsdels- og videnscentre. Derforfremgår det af bemærkningerne til lovforslaget, at Sundhedsstyrelsen i forbindelsemed udmøntningen af finansloven og den foreslåede ændring af sundhedsloven vilrevidere sin ”Vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regiona-le tandpleje”, så det fremgår, at patientgruppen er omfattet af et vederlagsfrit tilbudom vedligeholdelse og udskiftning af protetisk behandling på de odontologiskelandsdels- og videnscentre.Lovforslaget har været i høring hos flg. myndigheder, organisationer m.v.Danske Regioner, KL, Danske Patienter, Danske Handicaporganisationer, Tand-lægeforeningen, De Offentlige Tandlæger og Dansk Tandplejerforening.Derudover har lovforslaget været offentligt tilgængeligt på høringsportalen,www.borger.dkFølgende myndigheder, organisationer m.v. har afgivet høringssvar:Danske Regioner, Danske Patienter, Danske Handicaporganisationer, Tandlæge-foreningen, De Offentlige Tandlæger, Dansk Tandplejerforening og Sjældne Diag-noser.

./.

I det følgende resumeres hovedindholdet af de indkomne høringssvar, som ved-lægges i kopi. Ministeriets kommentarer er anført ikursiv.Der er ved høringsfristens udløb ikke modtaget høringssvar fra KL.

Personkreds

Danske Patienter og Sjældne Diagnoser finder det vigtigt, at loven kommer depersoner til gode, der har behov for det. Foreningerne mener ikke, at en konkretdiagnoseliste vil være relevant som afgrænsning, da det ikke er diagnosen, somalene afgør behovet. Fokus bør være på sygdomskompleksitet og behov for speci-aliseret tandbehandling som følge af en diagnose, der indbefatter alvorlige tand-problemer hos den enkelte.Tandlægeforeningen mener, at aftalen er et vigtigt skridt i den rigtige retning modat reducere ulighed i sundhed, men påpeger, at aftalen ikke vil løse alle væsentligeproblemer i denne sammenhæng, idet eksempelvis patienter med aggressiv paro-dontitis og patienter, der pga. deres medicinforbrug har et stort behov for tandbe-handling, ikke er omfattet.Danske Handicaporganisationer mener, at lovforslaget er en god løsning for dem,der nu bliver omfattet, men at det ikke løser problemerne for de, der fortsat ikkekan få dækket nødvendige merudgifter til tandbehandling. Der nævnes borgeremed epilepsi eller diabetes, der kan have store udgifter til tandbehandling som endirekte følge af deres handicap/kroniske sygdomme.De Offentlige Tandlæger finder, at forslaget er et skridt i den rigtige retning, når detgælder reduktion af ulighed i sundhed, om end der efter foreningens opfattelsekunne være opnået såvel mere tandsundhed som mere lighed i sundhed ved atanvende midlerne til socialt udsatte grupper af voksne.Der findes flere patientgrupper med betydelige og ofte uforskyldte tandproblemer.Med lovforslaget ønsker regeringen at udvide gruppen af patienter, hvortil der ydessærligt tilskud, således at egenbetalingen for personer, der på grund af sjældnesygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer, maksimalt udgør 1.725kr. årligt..Afgrænsningen af personkredsen er samtidig et led i den nødvendige prioritering afde begrænsede midler, der er til rådighed til den samlede offentlige finansiering afsundhedsvæsenets behandlingstilbud.Det kan oplyses, at egenbetalingen i voksentandplejen i 2009 udgjorde 6,3 mia. kr.ud af en samlet omsætning på 7,7 mia. kr. Derfor vil tiltag med reduktion af egen-betalingen for relativt brede befolkningsgrupper, som det ønskes i ovennævntehøringssvar, være særdeles omkostningstunge.De Offentlige Tandlæger mener, at 38 af de 39 diagnoser nævnt i finanslovsaftalenallerede er omfattet af sundhedslovens § 162 (børn og unge med behov for et spe-cialiseret tandplejetilbud) og særligt § 163 (børn og unge samt voksne med behovfor et højt specialiseret tandplejetilbud).Der er ikke i aftalen om finansloven nævnt diagnoser. Sundhedsstyrelsen vil udar-bejde en liste med eksempler på sjældne sygdomme og tilstande, der i kombinati-on med vidtgående odontologiske problemer, kan henvises til den odontologiskelandsdels- og videnscenterfunktion med henblik på undersøgelse, diagnostik og

behandlingsplanlægning, visitation til behandling i primærsektoren med særligttandplejetilskud samt til højtspecialiseret behandling i videnscenterregi.Tilbuddet om et vederlagsfrit specialiseret tandplejetilbud i sundhedslovens § 162(regionstandpleje) omfatter kun børn og unge under 18 år med odontologiske lidel-ser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse.§ 163 i sundhedsloven fastslår, at regionsrådet vederlagsfrit skal tilbyde højt speci-aliseret odontologisk rådgivning, udredning og behandling af patienter med sjæld-ne sygdomme og handicaps, hos hvem den til grund liggende tilstand giver anled-ning til specielle problemer i tænder, mund eller kæber, samt højt specialiseretrådgivning eller behandling af børn. Af Sundhedsstyrelsens vejledning om omfan-get af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. fremgår, at be-handling med enhver form for støbt krone er at betragte som en endelig protetiskerstatning. Patienter, som tidligere har modtaget protetisk behandling for offentligemidler og, hvor den protetiske behandling trænger til reparation / udskiftning, hardermed ikke ret til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget protetisk behand-ling.

Tilbuddets indhold

Danske Regioner spørger, hvorvidt der skal gives fornyet tilskud til behandling aftænder, som patienten allerede har modtaget tilskud til én gang.Danske Patienter finder det forkert, at det kun er den nye gruppe med sjældnesygdomme, der foreslås tilbudt vederlagsfri vedligeholdelse og udskiftning af prote-tisk behandling. Tilbuddet bør også gælde for personer, der på grund af SjøgrensSyndrom eller på grund af kræftbehandling med strålebehandling i hoved ellerhalsregion eller på grund af kemoterapi har betydelige, dokumenterede tandpro-blemer.I henhold til gældende regler kan personer med Sjøgrens Syndrom, der som følgeheraf har betydelige dokumenterede tandproblemer, få tilskud via Sundhedslovens§ 166 til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese. Dette er dogikke gældende for kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved og halsregio-nen eller behandling med kemoterapi, har betydelige dokumenterede tandproble-mer.I Sundhedsstyrelsens vejledning vil det blive præciseret, at personer, der på grundaf sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer, ligeledesskal have adgang tilskud til vedligeholdelse og udskiftning af tidligere bevilget pro-tetisk behandling.Det har med nærværende lovforslag ikke været meningen at udvide de eksisteren-de tilbud til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom eller på grund af kræftbe-handling med strålebehandling i hoved eller halsregion eller på grund af kemotera-pi har betydelige, dokumenterede tandproblemerDanske Regioner ønsker at få oplyst, hvorvidt patienter, der får bevilget tilskud tiltandbehandling i henhold til sundhedslovens § 166, men som ikke har været tiltandlæge i en længere årrække forinden udstedelsen af bevillingen, har ret til fuld

reetablering af tandsættet eller blot lavest forsvarlige løsning (f.eks. implantaterversus protetisk erstatning)?Det fremgår af lovteksten i L 51, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandplejetil personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, doku-menterede tandproblemer. Tandproblemer, der ikke kan dokumenteres at væreforårsaget af en medfødt sjælden sygdom, er således ikke omfattet af tilskuddet.Danske Regioner ønsker endvidere at få oplyst, om patienternes bevillinger kanvære tidsbegrænsede, således at det sikres, at tilskuddene ydes til de borgere, derreelt har behov herfor. Danske Regioner peger på, at enkelte patienter efter enperiode ikke længere har betydelige tandproblemer og derfor kan sidestilles medresten af befolkningen.Det fremgår af lovteksten i L 51, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandplejetil personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, doku-menterede tandproblemer. Personer, der ikke (længere) har betydelige, dokumen-terede tandproblemer som følge af en medfødt sjælden sygdom, er således ikkeomfattet af tilskuddet.

Definition på sjælden sygdom

Danske Patienter og Sjældne Diagnoser mener, at den valgte definition af sjæl-denhed ikke nødvendigvis er dækkende. Således anvendes der i lovforslaget endefinition, der tilsiger, at en sygdom skal være medfødt og ramme maksimalt 1 udaf 10.000 personer. Men der findes flere definitioner af sjældne sygdomme. Sjæld-ne Diagnoser samt Videnscenter for Handicap og Socialpsykiatri under Socialsty-relsen anvender en hyppighed på 1 pr. 5.000 personer, og den europæiske defini-tion tilsiger en hyppighed på 1 pr. 2.000 personer. Der anvendes også i henholds-vis Danmark og Europa forskellige kriterier i forhold til, om en sygdom skal værearvelig/medfødt for at kunne betegnes som sjælden.Sundhedsstyrelsen bemærker, at den aktuelle afgrænsning af personkredsen tiltilbuddet i de odontologiske landsdels- og videnscentre for personer med sjældnesygdomme hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielleproblemer i tænder mund og kæber aktuelt er baseret på en hyppighed på mindreend 1:10.000, svarende til en forekomst (prævalens) på 558 personer eller færre.De odontologiske landsdels- og videnscentre har fungeret i næsten 10 år, og vi-denscentrene har oplyst, at de patientgrupper, der i denne periode er blevet hen-vist til centrene, og hvor den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielleproblemer i tænder mund og kæber, ligger inden for denne hyppighedsgrænse.Danske Patienter finder det relevant at henlede opmærksomheden på Dansk Han-dicappolitiks grundprincipper samt FN’s konvention om rettigheder for handicappe-de, som Danmark har ratificeret – og dermed skal efterleve. FN’s handicapkonven-tion indebærer bl.a., at personer med kronisk sygdom eller handicap skal havesamme adgang til sundhedsydelser som resten af befolkningen, jf. de nævnte ar-tikler 2, 3, 25 og 26 i FN’s handicapkonvention. Særlig relevant er konventionstek-stens artikel 25 om sundhed. Heri forpligtiger staterne sig til at: ”Give personer medhandicap det samme udbud af sundhedsydelser og -ordninger af samme kvalitetog standard gratis eller til en overkommelig pris, som gives til andre.”

Kommunerne skal tilbyde omsorgstandpleje til personer, der på grund af nedsatførlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan benyttede almindelige tandplejetilbud. Det er karakteristisk, at personkredsens funktions-nedsættelse overvejende er fysisk. Patientens egenbetaling for omsorgstandplejekan højst udgøre 465 kr. årligt. (2012-niveau).Endvidere skal kommunerne tilbyde et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende,psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan benytte de almindelige tandplejetil-bud eller omsorgstandplejen. Der er i denne sammenhæng tale om personer, somprimært har en psykisk funktionsnedsættelse, men som ofte også har fysiske til-lægshandicaps. Patientens egenbetaling kan højst udgøre 1.725 kr. årligt (2012-niveau).Efter ministeriets opfattelse er de danske regler på området er i overensstemmelsemed FN’s handicapkonvention.

Ansvarsfordeling

De Offentlige Tandlæger finder, at forslaget til lovændring skaber usikkerhed delsom borgerens retsstilling dels om de forskellige involverede tandplejesystemersansvar. If. foreningen fremgår denne usikkerhed i nogen udstrækning af lovforsla-gets bemærkninger om nødvendigheden af at ændre i bekendtgørelsen om tand-pleje samt vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionaletandpleje m.v..Jf. bemærkningerne til lovforslaget vil Sundhedsstyrelsen opdatere vejledning omomfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv., der præci-serer organisering, administration og ansvar i relation til den nye tilskudsordning.De Offentlige Tandlæger foreslår, at tandplejetilbuddet placeres i den kommunaletandpleje og landsdels- og videnscentrene således, at den kommunale tandplejehenviser patienter med sjældne sygdomme til udredning, behandlingsplanlægningherunder opfølgning og eventuel behandling ved landsdels- og videnscentrene.Landsdels- og videnscentrenes ydelser betales af kommunerne efter en forud fast-lagt takst.Det har med lovforslaget ikke været hensigten at flytte dele af voksentandplejen frapraksissektoren til den kommunale tandpleje men derimod at sidestille patient-gruppens maksimale egenbetaling med den maksimale egenbetaling for personer,der på grund af Sjøgrens Syndrom eller på grund af kræftbehandling med stråle-behandling i hoved eller halsregion eller på grund af kemoterapi har betydelige,dokumenterede tandproblemer. Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt at samleansvar for finansiering, organisering, visitation mm. af ordningen hos regionerne,som både er ansvarlige for udbetaling af tilskuddet samt for visitation til de odonto-logiske landsdels- og videnscentre.Tandlægeforeningen hæfter sig ved, at det i høringsbrevet anføres, at en del afpatientgruppen har behov for vedligeholdelse og udskiftning af den protetiske be-handling, som oprindeligt er udført på de odontologiske landsdels- og vi-denscentre, og at Sundhedsstyrelsen i den forbindelse har peget på, at denne

behandling optimalt set bør foregå på de odontologiske landsdels- og vi-denscentre.Tandlægeforeningen finder det som udgangspunkt hensigtsmæssigt, at vedlige-holdelse og udskiftning af tidligere udført tandbehandling foretages, hvor behand-lingen oprindeligt blev udført. Foreningen ønsker dog at understrege, at protetiskbehandling af de af lovændringen omfattede patienter normalt kan foregå i privattandlægepraksis, og at der kun i tilfælde, hvor patienten har et komplekst og kom-pliceret behandlingsbehov, bør benyttes specialister fra de odontologiske lands-dels- og videnscentre.Reparation og udskiftning af tidligere udført protetisk behandling skal kun udføres ide odontologiske landsdels- og videnscentre, når der er tale om højtspecialiseretbehandling. Reparation og udskiftning af tidligere udført protetisk behandling, derikke er højtspecialiseret, udføres i privat praksis. Sundhedsstyrelsen vil i forbindel-se med opdateringen af vejledning om omfanget af og kravene til den kommunaleog regionale tandpleje mv. sikre, at dette præciseres.

Andet

Dansk Tandplejerforening finder det vigtigt at fastholde princippet om, at patienterfrit skal kunne vælge mellem tandplejere og tandlæger, med offentligt tilskud pålige vilkår – således at en opgaveglidning fra tandlæger til tandplejere understøttes.Dansk Tandplejerforening anbefaler derfor, at der foretages en såkaldt konse-kvensrettelse i sundhedslovens (LBK nr. 913 af 13/07/2010) § 128 samt i § 129,stk. 1 og 2, således, at praktiserende tandplejere sidestilles med praktiserendetandlæger under de pågældende bestemmelser:

§ 128.

Kommunalbestyrelsen tilbyder børne- og ungdomstandplejen på offentli-ge klinikker eller hos praktiserende tandlæger, som kommunalbestyrelsen indgåraftale med.

§ 129.

Børn og unge under 18 år, der ønsker et andet tandplejetilbud end det,kommunalbestyrelsen vederlagsfrit stiller til rådighed, kan vælge at modtage bør-ne- og ungdomstandpleje i privat tandlægepraksis efter eget valg eller på en andenkommunes tandklinik.Stk. 2.Kommunalbestyrelsen yder tilskud til tandpleje til børn under 16 år, dermodtager børnetandpleje i privat tandlægepraksis, hvor dette ikke er en del af dettilbud, som kommunalbestyrelsen stiller vederlagsfrit til rådighed. Ministeren forsundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om adgangen til tilskud samtom tilskuddets størrelse.Anmodningen har ikke relation til nærværende lovforslag.Der er, jf. ovenstående, hverken hjemmel i loven til, at kommunalbestyrelsen kanindgå aftale med en privatpraktiserende tandplejer om at varetage børne- og ung-domstandplejen i kommunen eller, at børn og unge, der anvender fritvalgsordnin-gen kan vælge at modtage børne- og ungdomstandpleje hos en praktiserendetandplejer.

Derfor har Dansk Tandplejerforenings bemærkning efter ministeriets opfattelsedesuden ikke blot karakter af en konsekvensrettelse men derimod om ny lovgiv-ning, som bør funderes på Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger.Kommunen kan indgå en aftale om varetagelse af børne- og ungdomstandplejemed en privatpraktiserende tandlæge, som kan have en samarbejdsaftale med enprivatpraktiserende tandplejer om varetagelse af den del af opgaven, der liggerindenfor tandplejerens virksomhedsområde. I dette tilfælde vil det være den prakti-serende tandlæge, der ifølge aftale med kommunen skal sikre løsning af de opga-ver de er forpligtiget til at påtage sig som led i varetagelsen af børne- og ungdoms-tandplejen efter gældende regler.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse