Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13, Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13, Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13
L 39 Bilag 1, L 39 A Bilag 1, L 39 B Bilag 1
Offentligt
1169756_0001.png
1169756_0002.png
1169756_0003.png
1169756_0004.png
1169756_0005.png
1169756_0006.png
1169756_0007.png
1169756_0008.png
1169756_0009.png
1169756_0010.png
1169756_0011.png
1169756_0012.png
1169756_0013.png
1169756_0014.png
1169756_0015.png
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseEnhed:Sundhedsjura og lægemiddelpolitikSagsbeh.: SUMLPJSags nr.: 1206349Dok. Nr.: 1025653Dato:10. oktober 2012
Høringsnotat vedr. forslag til lov om ændring af sundhedslovenog lov om apoteksvirksomhed (regelforenkling i den kommunaletandpleje, ændret tilskud til håndkøbslægemidler og apotekeresudnævnelse m.v.)1. Høring over lovforslagetUdkastet forslag til lov om ændring af sundhedsloven og lov om apoteksvirksom-hed (regelforenkling i den kommunale tandpleje, ændret tilskud til håndkøbslæge-midler og apotekeres udnævnelse m.v.) er sendt i høring den 30. august 2012 til:Danske Regioner, Regionernes Lønnings- og Takstnævn, KL, 3F, Danmarks Apo-tekerforening, Danmarks Optikerforening, Dansk Kiropraktor Forening, Dansk Psy-kolog Forening, Dansk Sygeplejeråd, Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejer-forening, Danske Bioanalytikere, Danske Fysioterapeuter, De Offentlige Tandlæ-ger, Ergoterapeutforeningen, Farmakonomforeningen, FOA, Foreningen af KliniskeDiætister, Foreningen af Radiografer i Danmark, Foreningen af Speciallæger, In-dustriforeningen for generiske lægemidler, Jordemoderforeningen, Landsforenin-gen af Kliniske Tandteknikere, Landsforeningen af Statsaut. Fodterapeuter, Læge-foreningen, Lægemiddelindustriforeningen, Organisationen af LægevidenskabeligeSelskaber, Parallelimportørforeningen af lægemidler, Pharmadanmark, Praktise-rende Lægers Organisation, Teknisk Landsforbund, Yngre Læger, Diabetesfor-eningen, Dansk Handicapforbund, Danske Handicaporganisationer, Danske Pati-enter, Danske Ældreråd, Det Centrale Handicapråd, Det Farmaceutiske Fakultet,Forbrugerrådet, Gigtforeningen, Hjernesagen, Hjerteforeningen, Hospice ForumDanmark, Høreforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Patientforeningen i Danmark,Scleroseforeningen, Sjældne Diagnoser, ÆldreForum, Ældremobiliseringen, Æl-dresagen, Alzheimerforeningen, Advokatrådet, Anker Fjord Hospice, ArresødalHospice, Center for Hjerneskade, Center for Sundhed og Træning i Middelfart,Center for Sundhed og Træning i Skælskør, Center for Sundhed og Træning i Aar-hus, Dansk Erhverv, Dansk Farmaceutisk Industri, Dansk Farmaceutisk Selskab,Dansk Industri, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Sygehus-apotekere, DELTA, Diakonissestiftelsens Hospice, Epilepsihospitalet Filadelfia,Hospice Djursland, Hospice Fyn, Hospice Limfjord Skive, Hospice Sjælland, Hos-pice Sydvestjylland, Hospice Sønderjylland, Hospice Vendsyssel, Kamillianer-Gaardens Hospice, PTU's RehabiliteringsCenter, RCT Jylland, RCT København,RehabiliteringsCenter for Muskelsvind, Sankt Lukas Hospice, Sclerosehospitalet iHaslev, Sclerosehospitalet i Ry, Sct. Maria Hospice Center, Vejlefjord, Forsikring &Pension, Dansk Selskab for Folkesundhed, Datatilsynet, Den Nationale Vi-denskabsetiske Komité, Det Etiske Råd, Færøernes Landsstyre, Grønlands Selv-styre, Institut for Menneskerettigheder, Patientforsikringen, Patientombuddet,Rigsombudsmanden på Færøerne, Rigsombudsmanden på Grønland, Rigsrevisi-onen, Sundhedsstyrelsen, Videnscenter for Handicap og Socialpsykiatri, Finans-ministeriet, Social- og Integrationsministeriet, Statsforvaltningen Hovedstaden,Statsforvaltningen Midtjylland, Statsforvaltningen Nordjylland, StatsforvaltningenSjælland, Statsforvaltningen Syddanmark, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Syge-forsikringen ”danmark”.
Side 2
Lovforslaget er desuden offentliggjort på www.borger.dk under Høringsportalen.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har modtaget høringssvar med bemærk-ninger fra: Amgros I/S, Børnerådet, Danmarks Apotekerforening, Dansk Erhverv,Dansk Tandplejerforening, Danske Handicaporganisationer, Danske Regioner,Danske Ældreråd, Datatilsynet, De Offentlige Tandlæger, Farmakonomforeningen,KL, Kliniske Tandteknikere, LIF, Lægeforeningen, Phamadanmark, PraktiserendeTandlægers Organisation, Tandlægeforeningen og Ældre Sagen.Datatilsynet forudsætter, at persondataloven og sikkerhedsbekendtgørelsen vilblive iagttaget ved behandling af personoplysninger i forbindelse med administrati-onen af forslagets bestemmelser og finder på den baggrund ikke anledning til be-mærkninger.Københavns Universitet har vurderet de to dele af lovforslaget, som omhandlerændret tilskud til håndkøbslægemidler samt apotekeres udnævnelse og kan fuldtud tilslutte sig de foreslåede lovændringer uden yderligere kommentarer.2. Generelle bemærkningerDer udtrykkes generelt opbakning til lovforslagets indhold på alle tre områder.Danske Regioner tager forbehold for lovforslagets økonomiske konsekvenser veden ændring af tilskudsreglerne til håndkøbsmedicin, og Danske Regioner vil bringespørgsmålet op ved de kommende DUT-drøftelser.Lægeforeningen oplyser, at de praktiserende lægers organisation PLO tager for-behold for at stille krav om honorering af det merarbejde, der påføres de praktise-rende læger, hvis lovforslaget om ændret tilskud til håndkøbslægemidler gennem-føres i sin nuværende form.Det er KL’s vurdering, at de økonomiske konsekvenser af lovændringen for så vidtangår tilskudsreglerne til håndkøbsmedicin ikke er tilstrækkeligt belyste men vilmedføre meradministration i kommunerne, og KL imødeser en efterfølgende DUT-høring.3. Særlige bemærkninger3.1. Regelforenkling i den kommunale tandplejeSikring af kvalitet, kapacitet og behandlingsmulighederKL mener, at der er en række problemer i forhold til de patienter, der fremovervælger privatpraktiserende tandlæge, f.eks. kommunens forpligtelse til at følge, atbarnet deltager i tilbuddet, at indkaldeintervallet er relevant osv.Børnerådet undrer sig over, at spørgsmål om kvalitetssikring samt om klagemulig-heder ikke nævnes i bemærkningerne til forslaget.Ministeriet kan bemærke, at autoriserede sundhedspersoner, herunder tandlæger,under udøvelsen af deres virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittig-hedsfuldhed, herunder følge Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer, og er un-dergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. Som et led i dette tilsyn, har styrelsen – vedevt. misligholdelse af forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed –
Side 3
mulighed for at iværksætte forskellige sanktionsmuligheder over for den pågæl-dende sundhedsperson.Klager over offentligt ansatte tandlægers sundhedsfaglige virksomhed samt evt.tilsidesættelse af patientrettigheder kan rettes til Patientombuddet. I tilfælde af, atder er tale om praktiserende tandlæger, kan klager over disse forhold rettes til det2regionale tandlægenævn .Nærværende lovforslag ændrer således hverken på tandlægernes forpligtelser tilat sikre faglig kvalitet eller på patienternes klagemuligheder. I bemærkningerne tildet lovforslag, som fremsættes, vil ministeriets overvejelser om lovforslagets kon-sekvenser for kvalitetssikring og klagemuligheder blive indarbejdet.Den meget lave brugerandel af fritvalgsordningerne i privat praksis må videre sessom et udtryk for, at borgerne generelt er tilfredse med kvaliteten af det kommuna-le tilbud om børne- og ungdomstandpleje.Det er Børnerådets indtryk, at procedurerne ved manglende fremmøde i tandplejener forsvarlige og i praksis opfølges med bekymringssamtaler i SSD-regi, underret-ning til socialforvaltning etc. Fører bortfaldet af valgmulighed imidlertid til øgetmanglende fremmøde, kan den ret begrænsede besparelse ved forslaget hurtigtblive opvejet af øgede udgifter til de omtalte opfølgende tiltag.Der er i givet fald tale om, at forældre aktivt melder deres børn ud af den veder-lagsfri kommunale tandpleje for selv at betale for et tilbud i privat praksis. Derformå det formodes, at de pågældende forældre er bevidste om vigtigheden af, atderes barn modtager regelmæssig tandpleje. En afskaffelse af fritvalgsordningenforventes dermed ikke at medføre øget frafald fra regelmæssig tandpleje.Ældre Sagen anfører, at en afskaffelse af fritvalgsordningen i omsorgstandplejener uhensigtsmæssig i forhold til at sikre tilstrækkelig kapacitet og behandlingsmu-ligheder.Videre er det Danske Ældreråds opfattelse, at behandlingsbehovet hos en del afnutidens ældre ikke kan varetages af det nuværende omsorgstandplejepersonalepå et fagligt kvalificeret niveau.Ældre Sagen og Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere mener, at årsagen tilat for få patienter i omsorgstandplejen benytter sig af fritvalgsordningen skyldesmanglende information om eller manglende visitation til ordningen.
1
1
Dette omfatter bl.a. muligheden for at sætte en person i skærpet tilsyn, udstede påbud tilvedkommende eller indstille til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, at der indledes ensag ved domstolene om hel eller delvis indskrænkning af en sundhedspersons autorisation.Herudover har Sundhedsstyrelsen mulighed for midlertidigt helt eller delvis at fratage ensundhedspersons autorisation.2I overenskomst om tandlægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn ogTandlægeforeningen indeholder et klagesystem over faglige forhold, som er sammensatefter paritetiske forhold mellem overenskomstens parter. For hver region nedsættes såledeset regionstandlægenævn bestående af 2 medlemmer udpeget af regionsrådet, 3 medlem-mer udpeget af Tandlægeforeningens regionsbestyrelse og 1 medlem udpeget af Forbruger-rådet.
Side 4
Der findes ingen opgørelser over ordningens samlede brugerflade, men Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse vurderer på baggrund af oplysninger indhentet fraflere kommuner, at fritvalgsordningens brugerflade er yderst begrænset (dvs. un-der 1 pct. af omsorgstandplejens samlede brugerkreds). Dette er ikke mindst enlogisk følge af, at omsorgstandpleje tilbydes til personer, der på grund af nedsatførlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnyttede almindelige tandplejetilbud. Lovforslaget vurderes derfor ikke at have konse-kvenser for omsorgstandplejens samlede kapacitet.Sundhedsstyrelsen har fastlagt faglige retningslinjer for visitation til omsorgstand-plejen samt for tilbuddets organisering og indhold. Kommunerne er således forplig-tede til at efterleve disse kriterier.Af Sundhedsstyrelsens retningslinjer fremgår det, at tilbuddet skal baseres på etkvalificeret skøn over behovet for tandpleje og gennem opsøgende, regelmæssigeundersøgelser, forebyggende foranstaltninger og behandlinger medvirke til atfremme den enkeltes samlede sundhed og trivsel.Patienterne har mulighed for at påklage den sundhedsfaglige virksomhed samtkommunens afgørelser vedrørende omsorgstandpleje til Patientombuddet, herun-der om en given patient er omfattet af tilbuddet.Det eksisterende retsgrundlag samt de eksisterende klagemuligheder sikrer såle-des patienterne adgang til nødvendig omsorgstandpleje på et fagligt forsvarligtgrundlag.Konsekvenser for patienternes frie valgPraktiserende Tandlægers Organisation (PTO) finder det uheldigt, at forslagetfratager den enkelte borger det frie valg af tandlæge.Ministeriet kan henvise til forslagets bemærkninger om, at de foreslåede ændringerikke hindrer, at den enkelte patient fortsat har mulighed for frit at vælge at modtagetandpleje i privat praksis i stedet for eller som supplement til det kommunale tilbudom børne- og ungdomstandpleje. I givet fald vil dette fremover indbefatte fuldegenbetaling. Desuden opretholdes muligheden for at vælge at modtage tilbuddetvederlagsfrit på en anden kommunes tandklinik.De Offentlige Tandlæger og Børnerådet finder, at muligheden for at søge behand-ling på en anden kommunes tandklinik i realiteten forringes væsentligt, fordi kom-munen med henvisning til kapacitetsproblemer vil kunne afvise at tage imod bar-net/den unge.Videre mener De Offentlige Tandlæger, at de svageste – herunder uden for hjem-met anbragte - børn og unge, der ikke vil kunne benytte sig af bopælskommunenstandplejetilbud, efterlades i en ufordelagtig position.Ministeriet skal bemærke, at der med lovforslaget ikke foretages ændringer i kom-munernes forpligtelse til at modtage børn fra andre kommuner, da et afslag frem-over, ligesom det er tilfældet i dag, alene vil kunne begrundes med, at kommunenikke uden udvidelse af sin behandlingskapacitet kan overholde sin forpligtelse iforhold til egne børn og unge eller, at kommunens egne børn vil komme til at vente
Side 5
betydelig længere på et behandlingstilbud, f.eks. et tilbud om tandregulering.Kommunens økonomiske incitament til uretmæssigt at afvise børn fra andre kom-muner begrænses således af, at kommunen i forvejen ikke er forpligtet til at mod-tage barnet, såfremt dette kræver en kapacitetsudvidelse af den kommunale tand-pleje. Således medfører modtagelse af børn og unge fra andre kommuner kunbegrænsede meromkostninger.Ministeriet kan oplyse, at bopælskommunen, for så vidt angår børn og unge under18 år, der har ophold på døgninstitutioner i en anden kommune, kan tilvejebringedet vederlagsfri tilbud om børne- og ungdomstandpleje på egne klinikker eller vedat indgå aftale herom med den kommune, hvor institutionen er beliggende (op-holdskommunen), og som er forpligtet til - efter nærmere aftale med bopælskom-mune - at stille behandlingstilbud til rådighed. De med tandplejen forbundne udgif-ter afholdes af bopælskommunen. Bestemmelserne om tandpleje til børn og unge,der har ophold på en døgninstitution uden for deres bopælskommune, indgår ikke iden mellemkommunale fritvalgsordning men er derimod en selvstædig ordning,som ikke er omfattet af nærværende lovforslag, og som dermed heller ikke er ind-befattet af lovforslagets ændringer af bopælskommunens betalingsforpligtelse.Ordningernes brugerkredsTandlægeforeningen og Børnerådet ønsker en mere præcis opgørelse af, hvemder anvender fritvalgsordningen og med hvilken begrundelse.De Offentlige Tandlæger har fremsendt data til ministeriet, der peger på, at fritvalg-sordningen i privat praksis blev benyttet af 0,6 pct. af børn under 16 år i 2011.Videre har Sundhedsstyrelsen opgjort, at 4.400 personer, svarende til 0,4 pct. afde 0-17-årige udnyttede den mellemkommunale fritvalgsordning i 2005. Antallet afbrugere af denne ordning vurderes stadigvæk som værende meget begrænset.Ikke mindst kommunesammenlægningerne med strukturreformen i 2007 må for-modes at have indskrænket behovet for at vælge et tandplejetilbud i en andenkommune.Kommunerne kan stille tilbuddet om børne- og ungdomstandpleje til rådighed bådevia kommunale klinikker (klinikkommuner) og praktiserende tandlæger (praksis-kommuner) eller via en kombination af kommunale og private klinikker (kombinati-onskommuner).Af Sundhedsstyrelsens undersøgelse fra 2005 fremgår det, at kombinationskom-muner har den højeste procentvise andel af børn under 16 år, der benytter sig affritvalgsordningen (dvs. 4-5 gange flere end de øvrige kommuner). Det fremgår afsvarene, at mange af de børn, der har benytter sig af fritvalgsordningen, er frakommuner, hvor organiseringen af tandplejen er blevet ændret. Således benytteren del børn sig af tilbuddet om frit valg, da de dermed har mulighed for at fortsættehos deres private tandlæge, hvor behandlingen før var vederlagsfri.Danske Handicaporganisationer efterspørger mere viden om, hvilke borgere deranvender muligheden for frit valg i reglerne om omsorgstandpleje og med hvilkenbegrundelse. Organisationen er således bekendt med, at nogle personer medhandicap har oplevet problemer med tilgængeligheden på eksisterende klinikker iomsorgs- og specialtandplejen, hvilket kan være baggrunden for at nogle borgere
Side 6
med særlige behov har valgt at gøre brug af et mere tilgængeligt tilbud hos enpraktiserende tandlæge. Danske Handicaporganisationer foreslår i det lys, at om-sorgstandplejen undtages fra regelforenklingen.Omsorgstandpleje tilbydes til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidt-gående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindeligetandplejetilbud og dermed ikke er i stand til at benytte tandpleje hos praktiserendetandlæge.Kommunerne blev i 1994 med lov pålagt at tilbyde omsorgstandpleje til oven-nævnte personkreds. Det fremgår af bemærkninger til det fremsatte lovforslag, atkommunerne med lovforslagets vedtagelse får pligt til at sørge for, at der gives denfysisk eller psykisk handicappede et tandplejetilbud, som den pågældende er istand til at modtage.Det fremgår af Sundhedsstyrelsens retningslinjer, at det sædvanligvis vil værenødvendigt at anvende mobilt tandbehandlingsudstyr i personernes hjem eller i4umiddelbar nærhed heraf .Forpligtelsen til at levere tandpleje til ovennævnte personkreds, således at denenkelte patient er i stand til at modtage dette tilbud, indebærer derfor, at kommu-nerne er forpligtede til at levere tandpleje i patienternes bolig, såfremt den enkeltepatients fysiske og/eller psykiske helbredstilstand medfører, patienten ikke kanmodtage behandling på den kommunale klinik.Konkurrencemæssige forholdLandsforeningen af Kliniske Tandteknikere mener, at den foreslåede ændring affritvalgsordningen i omsorgstandplejen ikke harmonerer med kommunernes forplig-telse til at vælge den mindst muligt konkurrenceforvridende løsning ved udmønt-ningen af de opgaver, som er pålagt i henhold til lovgivningen.Ministeriet skal bemærke, at nærværende lovforslag ikke ændrer på kommunernesforpligtelse til at sikre, at lovkravet om at tilbyde omsorgstandpleje udmøntes ioverensstemmelse med gældende konkurrencelovgivning.Økonomiske konsekvenserDet er Tandlægeforeningens opfattelse, at der ikke er belæg for, at de kommuner,der måtte overtage tandbehandlingen af børn og unge, som hidtil har fået behand-lingen udført i privat tandlægepraksis via fritvalgsordningen, opnår en besparelse,da de unge selv betaler 35 pct. af omkostningen.Praktiserende Tandlægers Organisation finder det tillige uklart, hvorledes manforestiller sig opgaven løftet på de kommunale klinikker uden meromkostninger.Ministeriet kan oplyse, at kommunen finansierer 65 pct. af udgifterne til tandplejeunder fritvalgsordningen i privat praksis for børn og unge under 16 år. For de pati-3
34
Dvs. med lov nr. 178 af 16. marts 1994 om ændring af lov om tandpleje m.v.Vejledning nr. 10.128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale ogregionale tandpleje, afsnit 2.3.
Side 7
enter, der føres tilbage til den kommunale tandpleje, når tilskuddet bortfalder stigerden kommunale finansieringsandel til 100 pct.Denne effekt vurderes dog ikke at medføre offentlige bruttomerudgifter, eftersomordningens anvendelse er for begrænset til, at kommunerne af den grund behøverat øge kapaciteten i tandplejen. Således vurderes afskaffelsen af fritvalgsordnin-gen i privat praksis at medføre en offentlig nettobesparelse som følge af bortfald afudbetaling af kommunalt tilskud samt af ordningens administrative byrder.I følge Praktiserende Tandlægers Organisation er besparelserne muligvis kun afkortsigtet karakter, da de på længere sigt risikerer at medføre udgifter til større ogdyrere behandlinger, ikke mindst fordi regelmæssig tandpleje, for personer bosat iudkantsområderne, ikke længere er mulig hos den praktiserende tandlæge i nær-området.Alle patienter i børne- og ungdomstandplejen og omsorgstandplejen vil fortsat haveadgang til et tandplejetilbud i deres eget nærområde, dvs. i egen kommune. Endvi-dere henvises der til bemærkningerne i lovforslaget om, at kommunernes ret til selvat bestemme, om børne- og ungdomstandplejen skal tilbydes på offentlige klinikker(klinikkommuner), hos praktiserende tandlæger, som kommunalbestyrelsen indgåraftale med (praksiskommuner) eller via en kombination af offentlige klinikker ogpraktiserende tandlæger (kombinationskommuner), opretholdes med lovforslaget.Optagelse i børne- og ungdomstandplejen sker i øvrigt automatisk ved barnetsfødsel, hvorimod fravalg forudsætter aktiv, skriftlig udmeldelse.Af Sundhedsstyrelsens undersøgelse fra 2005 fremgår det, at kombinationskom-muner har den højeste procentvise andel af børn under 16 år, der benytter sig affritvalgsordningen (dvs, 4-5 gange flere end i de øvrige kommuner). Det fremgår afsvarene, at mange af de børn, der har benytter sig af fritvalgsordningen, er bosat ide kommuner, hvor organiseringen af tandplejen er blevet ændret. Ministeriet kan iøvrigt henvise til forslagets bemærkninger om, at de foreslåede ændringer ikkehindrer, at den enkelte patient fortsat har mulighed for frit at vælge at modtagetandpleje i privat praksis i stedet for eller som supplement til det kommunale tilbudom børne- og ungdomstandpleje. Således er der ikke grundlag for at antage, atpatienter i udkantsområderne vil blive særligt ramt af fritvalgsordningernes afskaf-felse.Således er det Sundhedsstyrelsens vurdering, at en afskaffelse af de i lovforslagetomhandlede fritvalgsordninger ikke vil medføre et større frafald af personer, dermodtager regelmæssig tandpleje.Det henstår uklart for Praktiserende Tandlægers Organisation og Landsforeningenaf Kliniske Tandteknikere, hvordan størrelsen af den angivne besparelse opnås.Det konkrete skøn over det kommunale besparelsespotentiale på 7,6 mio. kr. erforetaget på baggrund af Sundhedsstyrelsens rapport ’Større valgfrihed og fleksibi-litet i børne- og ungdomstandplejen – implementering af lov om tandpleje’ samt fraoplysninger fra enkelte kommuner om de administrative procedurer og omkostnin-ger for administration af ordningen.
Side 8
Lovforslaget vil på et senere tidspunkt blive sendt i økonomisk høring. I den forbin-delse redegøres nærmere for de tilgrundliggende forudsætninger for ministerietsskøn.Yderligere omlægninger af eksisterende tandplejetilbud og tilskudsordningerDet Offentlige Tandlæger og KL ønsker, at frivalgsordningen for 16- og 17-årigeogså afskaffes. Bl.a. fremfører De Offentlige Tandlæger, at:det er de ressourcestærke unge på 16 og 17 år, der benytter sig af fritvalg-sordningen, hvorfor dens effekt i forhold til at sikre overførsel til privatpraksis efter det fyldte 18. år er tvivlsom.at ordningen for 16- og 17-årige er 50 pct. dyrere end den kommunaletandpleje for 0-17-årige, eftersom privatpraktiserende tandlæger er efter-ladt med et incitament til overdiagnosticering og overbehandling, da deresindkomst er aktivitetsafhængig. Således benyttes ordningen ikke mindst tilat få en tandregulering, som kommunen ikke har villet visitere til.
Ministeriet kan oplyse, at 16- og 17-årige har med henblik på at sikre overførsel tilprivat praksis, når de fylder 18 år, været omfattet af fritvalgsordningen siden depågældende aldersgrupper blev omfattet af børne- og ungdomstandplejen i 1986.Sundhedsstyrelsen har oplyst, at fritvalgsordningen i privat praksis benyttes af 19pct. af de 16- og 17-årige i 2011, og styrelsen vurderer, at ordningen bidrager til atsikre overførsel fra kommunal til privat praksis, når de fylder 18 år, eftersom deunge således ikke aktivt selv skal opsøge en praktiserende tandlæge, når de forla-der den kommunale børne- og ungdomstandpleje men derimod kontinuerligt bliverindkaldt til rutinemæssige tandlægebesøg. Ordningen bidrager således til at hindredrop-out for unge fra den regelmæssige tandpleje.Det kommunale tilskud beregnes på grundlag af takster fastsat i overenskomst omtandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger indgå-et mellem KL og Tandlægeforeningen. Prisen på en tandregulering samt andrestørre behandlingsydelser, som patienter i børne- og ungdomstandplejen visiterestil i privat praksis, er betinget af kommunens godkendelse af det afgivne behand-lingstilbud. Således kan kommunen afvise et prisoverslag, der er for højt i forhold tilomkostningsniveauet andre steder, f.eks. i den kommunale tandpleje.Autoriserede sundhedspersoner (herunder tandlæger) er under udøvelsen af deresvirksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed og undergivetSundhedsstyrelsens tilsyn. Som et led i dette tilsyn, har styrelsen – ved evt. mislig-holdelse af forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed – mulighed for5at iværksætte forskellige sanktionsmuligheder over for den pågældende sund-hedsperson.
5
Dette omfatter bl.a. muligheden for at sætte en person i skærpet tilsyn, udstede påbud tilvedkommende eller indstille til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, at der indledes ensag ved domstolene om hel eller delvis indskrænkning af en sundhedspersons autorisation.Herudover har Sundhedsstyrelsen mulighed for midlertidigt helt eller delvis at fratage ensundhedspersons autorisation.
Side 9
Henvisning til tandregulering i børne- og ungdomstandplejen er identiske uanset,om tandreguleringen foretages i den kommunale tandpleje eller hos en privatprak-tiserende specialtandlæge. Hverken Sundhedsstyrelsen eller Ministeriet for Sund-hed og Forebyggelse har kendskab til en betydelig asymmetri i andelen af børn ogunge, der får foretaget i tandregulering i hhv. den kommunale tandpleje og i privatpraksis.De Offentlige Tandlæger sammenligner en gennemsnitspris for tandpleje for de 16-og 17-årige i privat praksis med en gennemsnitlig pris for tandpleje for børn mellem0 og 17 år i den kommunale tandpleje. Denne sammenligning skønner Sundheds-styrelsen som uhensigtsmæssig, idet behandlingsbehovet varierer for forskelligealdersgrupper. Som eksempel herpå nævner styrelsen, at tandpleje til de 0-4-årigeindholdsmæssigt er væsentligt forskellig fra tandpleje til de 13-17-årige.De Offentlige Tandlæger foreslår, at et fravalg af den kommunale børne- og ung-domstandpleje fremover bør indebære, at patienterne er berettiget til tandpleje iprivat praksis med almindeligt regionalt tilskud (sygesikringstilskud) på sammevilkår som personer over 17 år.Ministeriet vurderer, at et sådant tilskud vil udhule lovforslagets intentioner omoffentlige besparelser/bedre ressourceudnyttelse, eftersom de kommunale udgiftertil fritvalgsordningen for børn under 16 år i privat praksis givet fald blot overføres tilregionerne. Ligesom det var tilfældet før fritvalgsordningens indførelse i 2004 inde-bærer lovforslaget, at tandpleje i privat praksis efter eget valg således ikke er om-fattet af offentlig medfinansiering for børn under 16 år.Dansk Tandplejerforening mener, at den kommunale tandplejes gode resultaterburde medføre, at der tages initiativ til at udvide det kommunale tilbud til også atomfatte unge mellem 18 og 25 år.Ministeriet vurderer, at en udvidelse af det vederlagsfri tilbud om børne- og ung-domstandpleje til de 18-25-årige vil medføre offentlige merudgifter på 475 mio. kr.om året (2012-niveau).Den samlede egenbetaling i voksentandplejen skønner ministeriet i øvrigt til atudgøre ca. 6,4 mia. kr. i 2012. Således vil ethvert tiltag med reduktion af egenbeta-ling for relativt brede befolkningsgrupper være særdeles omkostningstungt.3.2. Ændret tilskud til håndkøbslægemidlerDanmarks Apotekerforening anfører, at foreningen finder, at ordningen, hvorefterpensionister er berettigede til tilskud til håndkøbsmedicin, alene i kraft af derespensioniststatus, har karakter af en særordning, der afviger fra de almindelige til-skudsregler i sundhedsloven, hvorefter tilskud ydes ved behov. På den baggrundhar foreningen ingen indvendinger imod, at pensionister ligestilles med øvrige me-dicinbrugere.Apotekerforeningen skriver, at et meget stort antal patienter møder op på apoteketmed deres sædvanlige recept uden påtegning af ”tilskud” i forventning om, at dekan modtage tilskud efter de hidtidige regler. Det gælder blandt andet pensionistermed flergangsrecepter udstedt med henblik på regelmæssige køb af receptordine-ret håndkøbsmedicin, og at dette vil medføre en større byrde for apotekerne i for-
Side 10
hold til rådgivning om tilskud, hvilket apotekerne ønskes kompenseret for. Dersammenlignes i den forbindelse med ændring af lægemidlers tilskudsstatus somfølge af revurderingsprocessen.
Apotekerforeningen forslår, at lægen ikke skal skrive ”tilskud” på recepten, menblot at håndkøbslægemidler ordineret på recept er omfattet af sygdomsklausulenfor at modtage tilskud.Endelig anfører foreningen, at en informationsindsats overfor de praktiserendelæger er vigtig, og opfordrer til, at Sundhedsstyrelsen udarbejder et information-sark, som apotekerne kan udlevere til de borgere (pensionister), der er målgruppefor ændringerne.Som det fremgår af bemærkningerne til lovforslaget skal der ske en informations-indsats overfor de praktiserende læger. Information af borgerne (pensionister) erogså relevant, hvilket er tilføjet som en del af informationsindsatsen i bemærknin-gerne til lovforslaget. Erfaringer med information af læger og borgere ved revurde-ringer af lægemidlers tilskudsstatus forventes nyttiggjort og Sundhedsstyrelsen vilsom led heri udarbejde et informationsark, som apoteket kan udlevere til borgeren(pensionisten).Apotekernes arbejdsindsats forventes derfor, som det er tilfældet i forbindelse medtilskudsændringer som følge af revurdering af lægemidlers tilskudsstatus, at bestå iat henvise borgeren (pensionisten) til at rette henvendelse til lægen og at udleveredet af Sundhedsstyrelsen udarbejdede informationsark.Forslaget fra Apotekerforeningen om, at der ikke fremover skal skrives ”tilskud” pårecepten kan umiddelbart synes logisk, når der alene ses på tilskud til håndkøbs-lægemidler. Kravet om, at lægen skal skrive ”tilskud” på recepten gælder imidlertidikke kun tilskudsberettigede håndkøbslægemidler men også receptpligtige læge-midler med generelt klausuleret tilskud og indebærer, at lægen tilkendegiver, atpatienten opfylder betingelserne for at få tilskud (klausulen). Kravet om, at lægenskal skrive ”tilskud” på recepten, opretholdes derfor for at sikre en ensartet ar-bejdsgang for lægerne ved ordination af lægemidler med generelt klausuleret til-skud og sikre lægens stillingtagen til spørgsmålet om tilskud. Hertil kommer, atministeriet mener, at der bør være mulighed for at lægen kan ordinere håndkøbs-lægemidler på recept til patienter, der ikke opfylder betingelserne for tilskud (klau-sulen).Danske Handicaporganisationer anfører, at ændringen af tilskuddet til håndkøbs-lægemidler til pensionister, således at pensionister sidestilles med øvrige borgere,ikke er rimelig, da pensionister har en lavere indkomst end andre borgere, og der-med ved manglende tilskud til håndkøbslægemidler vil skulle bruge en større andelaf deres indkomst på lægemidler. Det anføres videre, at det for pensionister eryderst vanskeligt at modtage kommunal støtte til køb af (håndkøbs)lægemidler.Foreningen angiver endeligt, at manglende tilskud kan have betydning for ældreskøb af håndkøbslægemidler og dermed deres sundhed.
Side 11
Ministeriet skal bemærke, at det er korrekt, at pensionister, der ikke opfylder delægefaglige betingelser for at få tilskud til håndkøbslægemidler vil få en øget egen-betaling til håndkøbslægemidler på linje med den, som gælder for andre borgere.Det er ministeriets vurdering, at et ikke ubetydeligt antal pensionister opfylder delægefaglige kriterier for at få tilskud til receptordinerede håndkøbslægemidler. Forden del der ikke gør, finder ministeriet, at pensionisters ret til tilskud til håndkøbs-lægemidler bør være den samme som gælder for alle andre medicinbrugere og atøkonomisk støtte til pensionister med lav indkomst bør tilgodeses via kommunensmulighed for at yde støtte, som tilfældet også er for andre borgere. De ældressundhed forventes derfor ikke påvirket.I forhold til kommunal støtte, herunder til bl.a. lægemidler, inddrages pensionistensog dennes ægtefælles/samlevers formueforhold. Overstiger formuen 77.700 kr. vildet f.eks. ikke være muligt at modtage helbredstillæg.KL støtter, at tilskud til håndkøbslægemidler ydes til borgere/pensionister medbehov for håndkøbslægemidler som følge af bestemte sygdomme.KL anfører i forhold til den anslåede merudgift til kommunale tilskud til køb afhåndkøbslægemidler, at merudgiften er baseret på en gennemsnitsbetragtning,men at der må antages at være individuelle variationer. KL anfører, at mange pen-sionister, der søger om kommunal støtte til køb af håndkøbslægemidler må forven-tes at få afslag, men at der må forventes en øget arbejdsbyrde for kommunerne iforhold til ansøgninger om tilskud.Ministeriet skal bemærke, at det er korrekt, at de anslåede besparelser henholds-vis merudgifter, som det også fremgår af bemærkningerne til lovforslaget, er sketud fra en gennemsnitsbetragtning. Som det også fremgår af lovforslaget forventesde kommunale merudgifter til støtte af pensionisters køb af håndkøbslægemidleryderst begrænset.Ministeriet er ikke enigt i, at en ændring af tilskuddet til håndkøbslægemidler vilføre til betydelig øget sagsbehandling af ansøgninger om støtte, idet en oplysningom formuegrænsen for helbredstillæg vil afskære mange pensionister fra at søgetilskud. Hertil kommer, at de pensionister, der vil kunne søge om støtte til køb afhåndkøbslægemidler, ofte vil få kommunal støtte (helbredstillæg) til øvrig læge-middelbehandling, og derfor allerede har søgt/har en sag.De økonomiske konsekvenser for kommuner (og regioner) som følge af en æn-dring af tilskuddet til håndkøbslægemidler vil indgå i lov- og cirkulæreprogrammet,hvilket vil sige, at der sker en forhandling om reguleringen af bloktilskuddet somfølge af ændret lovgivning/vilkår.Lægemiddelindustriforeningen (Lif) bemærker, at ved ændring af tilskuddet tilhåndkøbslægemidler for pensionister der ikke lider at bestemte sygdomme, øgesborgernes egenbetalingsandel for medicin generelt, og at egenbetalingsandelen erøget fra 29,3 til 34,1 pct. fra 2007 til 2011.Det er korrekt at egenbetalingsandelen øges for de pensionister, der ikke opfylderde lægefaglige kriterier for at få tilskud til håndkøbslægemidler. For de borgere
Side 12
(pensionister), der opfylder de lægefaglige kriterier for at få tilskud øges egenbeta-lingen ikke.Dansk Ældreråd finder, at pensionister kan ligestilles med øvrige borgere.Ældresagen finder det i orden at målrette tilskuddet til håndkøbslægemidler til deborgere (pensionister), der opfylder de lægefaglige kriterier for tilskud.. Dog skaldet være under forudsætning af, at der ikke sker en stramning af kriterierne for atfå tilskud til håndkøbslægemidler, samt at reglerne for at opnå kommunalt tilskudikke ændres/strammes. Da muligheden for at få kommunalt tilskud i helbredstillæger betinget af, at der er regional støtte, foreslår Ældresagen, at håndkøbslægemid-ler omfattes af et udvidet helbredstillæg.Ministeriet skal bemærke, at kriterierne for at få tilskud til receptordinerede hånd-købslægemidler ikke ændres, ligesom reglerne for at opnå kommunal støtte ikkeændres/strammes. Ældresagen foreslår, at pensionisters udgifter til håndkøbslæ-gemidler, som ikke er ordineret med henvisning til bestemte sygdomme, kan omfat-tes af et udvidet helbredstillæg. Det er ikke helt klart, hvad Ældresagen mener medet udvidet helbredstillæg. Pensionister kan udover helbredstillægget, som vedrørertilskud til borgerens egenbetalingsandel efter regionalt tilskud, modtage et person-ligt tillæg. Det personlige tillæg har til formål at dække udgifter til medicin, udoverhelbredstillægget samt andre udgifter for pensionister med økonomisk vanskeligevilkår. Der er derfor i den eksisterende lovgivning mulighed for at hjælpe økono-misk trængte pensionister også i forhold til køb af håndkøbslægemidler, hvortil derikke ydes regionalt tilskud via det personlige tillæg. Det personlige tillæg kan såle-des ses som et ”udvidet” helbredstillæg.Pharmadanmark kan tilslutte sig ændringen af tilskud til af håndkøbslægemidler,idet foreningen finder, at tilskud bør hvile på en lægefaglig vurdering og ikke på enstatus som pensionist.Ministeriet har ingen bemærkninger hertil.Farmakonomforeningen kan som Pharmadanmark tilslutte sig ændringen af tilskudtil håndkøbslægemidler, men finder at det er væsentligt med en informationsind-sats målrettet læger og patienter.Ministeriet skal bemærke, at som det også er anført i forhold til Apotekerforenin-gens bemærkninger, vil der blive gennemført en informationsindsats rettet modlæger og borgere. Det vil i bemærkningerne til lovforslaget blive tilføjet, at informa-tionsindsatsen også omfatter information til borgerne (pensionister).Danske Regioner tilslutter sig ændringen af tilskud til køb af håndkøbslægemidler,da ydelse af tilskud bør hvile på en lægefaglig vurdering og ikke på en status sompensionist/førtidspensionist. Dog anfører Danske Regioner i forlængelse heraf, atdet er væsentligt med information til lægerne samt at undgå ekstra konsultationerhos lægerne.Ministeriet skal bemærke, at som det fremgår af bemærkningerne til lovforslaget, erder planlagt en informationsindsats i forbindelse med ændringen af tilskud til hånd-købslægemidler. I forhold til ekstra konsultationer hos den praktiserende læge ved
Side 13
ændret tilskud til håndkøbslægemidler, henvises til ministeriets bemærkninger tilLægeforeningens høringssvar nedenfor.Lægeforeningen anfører i deres høringssvar, at forslaget vil medføre merarbejdefor de praktiserende læger, da mange pensionister vil henvende sig i almen praksisfor at få ordineret håndkøbslægemidler for sygdomme/lidelser, som det er muligt atfå tilskud til. I forlængelse heraf anføres, at det ud fra et lægefagligt perspektiv vilvære rimeligt at imødekomme mange af disse henvendelser, da mange pensioni-ster vil have sygdomme/lidelser, som giver adgang til tilskud. Afslutningsvist tagerforeningen forbehold for at stille krav om honorering.Lægeforeningen har ret i, at et ikke ubetydeligt antal pensionister forventes at op-fylde de lægefaglige kriterier og derfor være berettiget til tilskud til de tilskudsberet-tigede håndkøbslægemidler. Det er der imidlertid også taget højde for i de bereg-ninger, der ligger til grund for lovforslaget, ligesom det fremgår af bemærkningernetil lovforslaget.Pensionister er oftest i relativ hyppig kontakt med deres praktiserende læge, ogderfor bl.a. som led heri kan få vurderet, om de opfylder de lægefaglige kriterier,som berettiger til tilskud til håndkøbslægemidler. En række af disse henvendelservil formentlig ske telefonisk i forbindelse med receptfornyelser, hvor lægen telefo-nisk kan tage stilling til, om pensionisten opfylder betingelserne for at få tilskud ogmerarbejdet derfor blive begrænset.3.3. Udnævnelse af apotekereDansk Erhverv, Phama Danmark samt Farmakonomforeningen finder det proble-matisk, at Sundhedsstyrelsens afgørelse om apoteksbevilling ikke kan indklagesfor anden myndighed. Det anføres i den forbindelse, at det forhold, at Sundheds-styrelsens eget personale til tider både søger og får tildelt apoteksbevillinger børbetyde, at der skal være mulighed for at klage til en anden instans over afgørelsen.Dansk Erhverv bemærker desuden, at det er anført i lovbemærkningerne, at æn-dringen af klageadgangen skal sikre hurtig overtagelse af driften på apoteket samtundgå uhensigtsmæssigheder ved efterfølgende mulighed for omgørelse af enapotekerudnævnelse. Dansk Erhverv anfører hertil, at det efter Dansk Erhvervsopfattelse ikke er tilstrækkelige årsager til at ophæve dansk rets uskrevne reglerom administrativ rekurs af Sundhedsstyrelsens afgørelser til ministeren for sund-hed og forebyggelse, i det omfang andet ikke er bestemt i lovgivningen.Ministeriet skal bemærke, at det, som det fremgår af bemærkningerne til lovforsla-get, er hensigtsmæssigt med henblik på afbureaukratisering at overføre udnævnel-seskompetencen, idet proceduren omkring apoteksudnævnelser vil blive enklere,hurtigere og mindre omstændelig. Sundhedsstyrelsen er både egnet og kvalificerettil at varetage opgaven med at udnævne apotekere, og ministeriet har yderst sjæl-dent haft bemærkninger til disse sager.For så vidt angår spørgsmålet om styrelsens upartiskhed ved afgørelse af dennetype sager, fremgår det af bemærkningerne til lovforslaget, at ministeriet forudsæt-ter, at sagsbehandlingen i styrelsen fortsat tilrettelægges på en sådan måde, at eni styrelsen ansat ansøger til en ledig bevilling ikke deltager i behandlingen af denpågældende sag eller i sager i øvrigt om besættelse af ledige apotekerbevillinger,
Side 14
og at der i øvrigt ikke foreligger omstændigheder, som er egnede til at vække tvivlom, at styrelsen vil træffe en upartisk afgørelse.Danske Regioner samt Amgros I/S foreslår at, ministeriet ophæver bestemmelsen iapotekerlovens § 59, hvoraf det fremgår, at ejeren af et sygehusapotek (de enkelteregioner) ved ansættelse af en sygehusapoteker skal forelægge sin indstilling omansættelse i stillingen for Sundhedsstyrelsen. Danske Regioner anfører, at be-stemmelsen må anses for overflødig, idet ansættelsen af en sygehusapoteker eren beslutning, der tilkommer ejeren af sygehusapoteket og Sundhedsstyrelsensvurdering af ansøgerens egnethed alene er af vejledende karakter.Ministeriet finder på nuværende tidspunkt ikke anledning til helt at ophæve be-stemmelsen, idet det er ministeriets opfattelse, at sygehusejerne skal have mulig-hed for at modtage bemærkninger fra Sundhedsstyrelsen vedrørende en påtænktudnævnelse. Ministeriet medgiver dog, at der har været tale om forelæggelser,hvortil Sundhedsstyrelsen ikke har haft/yderst sjældent har haft bemærkninger, ogministeriet finder på den baggrund, at der ikke længere er behov for, at opretholdepligten til, at Sundhedsstyrelsen skal forelægges sygehusejerens indstilling.Ved at ændre bestemmelsen til at ejeren af sygehusapoteket kan forelægge sinindstilling om ansættelse i stillingen som sygehusapoteker, men ikke længere erforpligtet hertil, får bestemmelsen samme udformning som lovens § 61 e om an-sættelse af private sygehusapotekere.Farmakonomforeningen har benyttet lejligheden til at understrege, at foreningenfortsat mener, at struktursager skal behandles i ministeriet, da det i sidste ende eren politisk afgørelse, hvor og hvor mange apoteker, der skal være i Danmark.Det fremgår af apotekerlovens § 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse træf-fer afgørelse om oprettelse, flytning og nedlæggelse af apoteker og apoteksfilialer(receptekspederende enheder). Ministeren for sundhed og forebyggelse kan i med-før af lovens § 64 henlægge sine beføjelser efter loven til Sundhedsstyrelsen.Ministeriet kan oplyse, at ministeren for sundhed og forebyggelse i april 2012 dele-gerede kompetencen til at træffe afgørelser i struktursager til SundhedsstyrelsenSiden april 2012 har styrelsen således truffet afgørelser fx vedr. en apotekers an-søgning om at flytte eller omdanne et apotek, ligesom styrelsen vil skulle træffeafgørelse i sager om oprettelse og nedlæggelse af apoteker og apoteksfilialer, fx isager, hvor apoteksstrukturen vurderes som følge af, at en apotekerbevilling bliverledig.Delegeringen er sket af faglige grunde og med henblik på afbureaukratisering.Ministeriet har fundet det hensigtsmæssigt at delegere kompetencen til at træffeafgørelse om oprettelse, flytning og nedlæggelse af apoteker m.v., idet styrelsen erfundet egnet og kvalificeret til at varetage denne opgave. Ministeriet har megetsjældent haft bemærkninger til Sundhedsstyrelsens indstillinger i disse sager.Sundhedsstyrelsens afgørelser vil kunne indbringes for Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse.
Side 15
Farmakonomforeningen har desuden benyttet lejligheden til at foreslå, at kravet omfarmaceuttilstedeværelse i hele apotekets åbningstid bør moderniseres og afskaf-fes. Såfremt det meget håndfaste krav afskaffes, vil det være en administrativ let-telse for apotekerne, og foreningen mener ikke, at det vil forringe patientsikkerhe-den.Farmakonomforeningen har endelig benyttet lejligheden til at oplyse, at foreningenmener, at det er et levn fra tidligere tider, at det kun er farmaceuter, der må eje etapotek. At lade farmakonomer indgå i kredsen af apoteksejere vil efter foreningensopfattelse styrke konkurrencen og kvaliteten af apotekerne, fordi antallet af kvalifi-cerede ansøgere til bevillingerne vil stige, og der vil komme større forskellighed iansøgernes baggrund og kvalifikationer.Ministeriet skal hertil bemærke, at de to forslag ovenfor ikke vedrører de konkreteændringer i lov om apoteksvirksomhed, som har været sendt i høring. Ministerietskal videre bemærke, at der pt. pågår et arbejde i en af regeringen nedsat arbejds-gruppe om modernisering af apotekssektoren, og ministeriet vil afvente anbefalin-gerne fra arbejdsgruppen forinden ministeriet overvejer evt. større ændringer afapotekssektoren.Apotekerforeningen oplyser, at foreningen overordnet ikke har indvendinger mod,at kompetencen til at udnævne apotekere formelt overgår fra ministeren for Sund-hed og Forebyggelse til Sundhedsstyrelsen, svarende til den kompetencefordeling,som reelt allerede er gældende i dag. Efter Apotekerforeningens opfattelse er derdog et klart behov for at gennemføre en modernisering og professionalisering afSundhedsstyrelsens udnævnelsesprocedure for nye apotekere, som modsvarerstillingens karakter, herunder apotekerens ansvar og forpligtelser, både hvad angårfaglighed, økonomi og ledelsesmæssige kompetencer. Dette har foreningen tilken-degivet overfor regeringens arbejdsgruppe, der for øjeblikket undersøger mulighe-derne for at gennemføre moderniseringstiltag i apotekssektoren.Ministeriet skal bemærke, at det ovenforstående forslag ikke vedrører de konkreteændringer i lov om apoteksvirksomhed, som har været sendt i høring. Ministerietskal videre bemærke, at Apotekerforeningen har videregivet forslaget til ovenfornævnte arbejdsgruppe, som ser på modernisering af apotekssektoren.