L 59 - 2013-14 - Bilag 2: Høringsudkast til revideret bekendtgørelse og vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg ogsundhedsaftaler – revision 2013 – Høringsudkast1 IndledningRammerne for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er fastlagt i sundhedslovens §§ 203-205 samt i Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, BEK nr. XXX afxx.12.2013.I henhold til bekendtgørelsens § 8 udarbejder SundhedsstyrelsenVejledning om Sundhedskoordinati-onsudvalg og Sundhedsaftaler,herunder de nærmere rammer og procedurer for indsendelse afsundhedsaftaler til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Denne vejledning træder i kraft den 1. januar2014 og erstatter Sundhedsstyrelsens tidligere vejledning fra 2009.Formålet med Sundhedsstyrelsens vejledning er at give en uddybende vejledende beskrivelse afsundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler og dermed at bidrage til tilrettelæggelsen af opga-ven vedrørende sundhedsaftaler i regioner og kommuner. Derudover angives procedurer for, hvor-dan sundhedsaftalerne godkendes i henhold til bekendtgørelsens og vejledningens krav til aftalernesindhold.Målgruppen for vejledningen er politikere og planlæggere i kommuner og regioner samt medlemmeraf praksisudvalget for almen praksis, der er involveret i udarbejdelsen af sundhedsaftaler.

1.1 Ændringer i forhold til tidligere vejledningVejledningen er tilrettet i forhold til ændringer i sundhedsloven og bekendtgørelsen, herunder delsat der fremover kun skal udarbejdes én sundhedsaftale i hver region, dels at der er fastsat nye obli-gatoriske indsatsområder for sundhedsaftalerne. Endvidere at sundhedsaftalerne skal tage afsæt ikonkrete målsætninger med henblik på at sikre større kvalitet og ensartethed i det tværsektoriellearbejde samt at styrke implementeringen af og indføre en mere systematisk opfølgning på sund-hedsaftalerne.Ændringen i vejledningen tager udgangspunkt i behovet for at sikre en fortsat udvikling af borgernæ-re sundhedstilbud, som skal kunne håndtere flere og mere komplekse opgaver. Der er i den forbin-delse fokus på at sikre større og mere integreret samarbejde mellem almen praksis og kommunaletilbud og på at sikre større sammenhæng for patienter, som har samtidige forløb i flere sektorer,herunder særligt patienter med psykisk sygdom, de ældre medicinske patienter og patienter medkronisk sygdom.

Endvidere tager vejledningen udgangspunkt i behovet for en ligestilling af psykiatri og somatik, lige-som der er fokus på, at mange patienter har sygdomme inden for både somatikken og psykiatrien.Denne ligestilling af det psykiatriske og det somatiske område kommer i vejledningen til udtryk ved,at psykiatrien ikke som tidligere har sit eget indsatsområde, men derimod – på lige fod med somatik-ken – beskrives under de enkelte indsatsområder.Endelig tager ændringerne udgangspunkt i ønsket om en styrket inddragelse af patienter og pårø-rende i det danske sundhedsvæsen. Dette gælder både den enkelte patients mulighed for at få ind-flydelse på eget forløb og borgernes generelle mulighed for at få indflydelse på organisering og ud-vikling af sundhedsvæsenet via aktiv brugerinddragelse.

2 SundhedskoordinationsudvalgSundhedskoordinationsudvalget har til formål at understøtte sammenhængende patientforløb påtværs af det regionale og kommunale myndighedsniveau, herunder understøtte kvaliteten og den ef-fektive ressourceudnyttelse i opgaveløsningen. Sundhedskoordinationsudvalget får med den nye be-kendtgørelse en styrket rolle i forhold til at udarbejde udkast til sundhedsaftalen og at understøtte,at regionsrådet og alle kommunalbestyrelser i regionen kan godkende aftalen.Bekendtgørelsens §§ 1-3 beskriver sundhedskoordinationsudvalgets sammensætning, rammerne forudvalgets arbejde samt en række konkrete opgaver, som tillægges udvalget. Det fremgår heraf, atudvalget består af repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktrådet (KKR) i regionensamt af praksisudvalget for almen praksis i regionen.Det er således ikke alle kommuner, der har direkte repræsentation i sundhedskoordinationsudvalget,og de enkelte kommuner kan have forskellige ønsker til samarbejdet med regionen. Dette understre-ger behovet for, at kommunerne fx via KKR lægger en fælles linje i spørgsmål af regionalpolitisk ka-rakter og dermed også drøfter og koordinerer deres arbejde i forhold til sundhedskoordinationsud-valget og sundhedsaftaler.Sundhedskoordinationsudvalget kan jf. bekendtgørelsens § 2, stk. 4 nedsætte underudvalg og ar-bejdsgrupper blandt andet med henblik på faglig rådgivning fra sygehuse, almen praksis eller kom-muner. I den forbindelse kan det være relevant også at inddrage andre relevante aktører som fx pri-vate sygehuse, apotekersektoren, den øvrige praksissektor1samt andre forvaltningsområder.Sundhedskoordinationsudvalget skal jf. sundhedslovens § 204, stk. 3 systematisk inddrage patient-inddragelsesudvalget i deres drøftelser. Patientinddragelsesudvalget består af medlemmer, som erudpeget af patient- og pårørendeorganisationer. [Afventer særlig bekendtgørelse].Endvidere bør sundhedskoordinationsudvalgets arbejde koordineres med praksisplanudvalget foralmen praksis, se nærmere herom afsnit 2.4.Regionen varetager sekretariatsfunktionen for sundhedskoordinationsudvalget.

2.1 Udarbejdelse af udkast til én fælles sundhedsaftaleSundhedskoordinationsudvalget skal jf. bekendtgørelsens § 3 udarbejde udkast til én fælles sund-hedsaftale og skal i den forbindelse understøtte, at regionsrådet og alle regionens kommunalbesty-relser kan godkende aftalen.De nærmere krav til sundhedsaftalen fastlægges i bekendtgørelsens § 4, og behandles i denne vej-lednings kapitel 3- 5, hvor der beskrives fire obligatoriske indsatsområder, som sundhedsaftalen skalomfatte, samt en række tværgående temaer, som sundhedsaftalen i relevant omfang skal tage ud-gangspunkt i.Sundhedskoordinationsudvalget bør i forbindelse med udarbejdelsen af udkastet til sundhedsaftalesikre en inddragende proces, hvor der skal være særligt fokus på at inddrage alle kommuner, herun-der også de kommuner, som ikke har plads i udvalget.

2.2 Fastlæggelse af konkrete målsætningerSundhedskoordinationsudvalget skal jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 2 i udkastet til sundhedsaftalenopstille fælles, konkrete målsætninger for udvikling af kvalitet og sammenhæng i forhold til sund-hedsområdet i regionen. Målsætningerne kan opstilles inden for de enkelte indsatsområder i sund-hedsaftalen og på tværs af indsatsområderne.Formålet er at bidrage til at sikre en fælles retning for indsatsen på tværs af sektorerne og fremmevidendeling mellem parterne. Målsætningerne skal være konkrete og fungere som et redskab til atsikre en løbende opfølgning og justering af indsatsen.Regeringen, Danske Regioner og KL har fastsat fire fælles mål for den patientrettede forebyggelses-indsats, som skal omsættes i mere konkrete målsætninger mellem regioner og kommuner. Målene errettet mod nedbringelse af antallet af forebyggelige og uhensigtsmæssige indlæggelser og genind-læggelser samt nedbringelse af antallet af færdigbehandlede patienter på sygehusene[1].Målsætninger kan derudover fastlægges med udgangspunkt i de nationale indikatorer for sundheds-aftalerne og i de regionale og kommunale sundhedsprofiler suppleret med yderligere målsætningerinden for den enkelte region.

2.3 Implementering og opfølgning på sundhedsaftalenSundhedskoordinationsudvalget skal jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 3 udarbejde en plan for implemen-tering af sundhedsaftalen og følge op på aftalen, herunder én gang årligt gennemgå aftalen og vurde-re behovet for at revidere dens indhold.Parterne er hver i sær forpligtede til at implementere sundhedsaftalen i egen organisation. Sund-hedskoordinationsudvalgets plan for implementering skal sikre de fornødne aftaler mellem parternemed henblik på koordinering af implementeringsindsatserne og eventuelt igangsætning af fælles ini-tiativer.Opfølgningen på sundhedsaftalen bør tage udgangspunkt i de målsætninger, som er aftalt ved sund-hedsaftalens indgåelse og i de nationale indikatorer for sundhedsaftalerne, se www.eSundhed.dk.

2.4 Vurdering af udkast til regionens sundhedsplanSundhedskoordinationsudvalget skal jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 4 vurdere udkast til regionenssundhedsplan, herunder sygehusplaner, praksisplaner og psykiatriplaner og kan fremkomme medanbefalinger til, hvordan planen kan fremme sammenhæng i indsatsen mellem sygehuse, praksisom-råde og kommunale tilbud.Praksisplanen vedrørende almen praksis skal jf. sundhedslovens § 206 a, stk. 22inden vedtagelsenforelægges for sundhedskoordinationsudvalget. Praksisplanen er et centralt samarbejds- og planlæg-ningsværktøj mellem region, kommune og almen praksis, der beskriver, hvilke opgaver almen praksisskal varetage, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen samt overvejelser om kapacitet og fysisk place-ring af ydernumre.Sundhedskoordinationsudvalget kan tilsvarende vurdere udkast til kommuners sundhedspolitik i detomfang, at sådanne politikker foreligger.I forlængelse heraf vil det være hensigtsmæssigt, at regionen og kommunerne løbende orienterersundhedskoordinationsudvalget om væsentlige ændringer på sundhedsområdet og tilgrænsendeområder, herunder social-, undervisnings- og beskæftigelsesområdet samt om de sundhedsmæssigekonsekvenser heraf.

2.5 Drøftelse af øvrige relevante emnerSundhedskoordinationsudvalget skal jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 5 i øvrigt drøfte emner, der er re-levante for sammenhængen i patientforløb mellem sygehuse, praksissektoren og kommunale tilbud,samt eventuelt private klinikker og andre leverandører, som leverer offentligt finansierede sund-hedsydelser.Udvalget kan hensigtsmæssigt drøfte større udviklingstendenser på sundhedsområdet, herunder ud-viklingen i sygehusstrukturen og borgernære sundhedstilbud. Herudover hvordan parterne kan ind-drage evaluering og forskning i den fortsatte udvikling af området.Udvalget kan derudover hensigtsmæssigt drøfte problemstillinger i relation til sundhedsaftalens ind-satsområder, som ofte giver anledning til uoverensstemmelser mellem parterne.Endvidere kan udvalget hensigtsmæssigt drøfte den samlede indsats på tværs af indsatsområdernefor udvalgte målgrupper samt særlige fælles indsatser rettet mod udvalgte risikofaktorer, kroniskesygdomme, målgrupper og arenaer (fx hospitaler, skoler, arbejdspladser m.v.).Endelig skal udvalget drøfte koordinering og prioritering af midler til sammenhængende løsninger påsundhedsområdet.

2.6 Information af sundhedskoordinationsudvalg i de øvrige regionerSundhedskoordinationsudvalget skal jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 6 informere sundhedskoordinati-onsudvalgene i de øvrige regioner om forhold vedrørende samarbejdet mellem sygehuse, kommuna-le tilbud og praksissektor i regionen, hvor kendskab hertil kan fremme koordinationen af behand-lingsforløb, der omfatter flere regioner.Det vil derudover være hensigtsmæssigt, hvis udvalget informerer de øvrige sundhedskoordinations-udvalg om gode erfaringer og opnået viden fra arbejdet med udarbejdelse, implementering og op-følgning af sundhedsaftalerne, ligesom det vil være hensigtsmæssigt, at udvalget forud for udarbej-delsen af sundhedsaftalen indhenter erfaringer og viden fra de øvrige sundhedskoordinationsudvalg.Hermed sikres en erfaringsudveksling og videndeling på tværs af regioner og kommuner.

3 SundhedsaftalenSundhedsaftalen er en politisk aftale, som indgås mellem regionsrådet og kommunalbestyrelserne iregionen, hvori der fastsættes rammer og målsætninger for samarbejdet mellem parterne på fireindsatsområder indenfor sundhedsområdet. Som led i sundhedsaftalen udarbejdes en administrativaftale, der konkretiserer den politiske aftale og fastsætter rammerne for det konkrete samarbejdemellem aktørerne på disse indsatsområder.I bekendtgørelsens § 4, stk. 1 er der fastlagt fire indsatsområder, som er obligatoriske og skal indgå isundhedsaftalen. Kravene til sundhedsaftalen i forhold til de fire obligatoriske indsatsområder frem-går af denne vejlednings kapitel 4 og 5.

3.1 FormålFormålet med sundhedsaftalen er at bidrage til sammenhæng og koordinering af indsatsen i de pati-entforløb, som omfatter borgere med somatiske og psykiske sygdomme, og som går på tværs af deto myndigheder: Region og kommuner. Målet er, at den enkelte borger tilbydes en indsats, der ersammenhængende og af høj kvalitet uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, derer behov for.Derudover er sundhedsaftalen en oplagt ramme for sikring af sammenhæng i indsatsen mellemsundhedsområdet og andre tæt forbundne områder, herunder social-, undervisnings- og beskæfti-gelsesområdet. Parterne bør i den forbindelse så vidt muligt koordinere sundhedsaftalen med andreaftaler3, som har betydning for aktiviteterne på relevante områder for at skabe sammenhængendeforløb.

Regionsrådet har myndighedsansvaret for sygehusene og praksissektoren, som er omfattet af sund-hedsaftalen. Derudover har regionsrådet ansvaret for at kunne levere en række specialiserede opga-ver på social- og undervisningsområdet, som kan inddrages i sundhedsaftalen i relevant omfang.Kommunalbestyrelserne har myndighedsansvaret for det kommunale sundhedsområde, som er om-fattet af sundhedsaftalen. Derudover har kommunalbestyrelserne myndighedsansvaret for det socia-le område, som er omfattet af sundhedsaftalen i flere af de obligatoriske indsatsområder, samt forbeskæftigelses- og undervisningsområdet, der bør inddrages i relevante dele af sundhedsaftalen.Almen praksis er ikke en aftalepart, men er en særdeles vigtig aktør i forbindelse med udarbejdelsenog implementeringen af sundhedsaftalen. Almen praksis’ rolle i sundhedsaftalearbejdet sker gennemrepræsentation i sundhedskoordinationsudvalget, og det forudsættes, at sundhedskoordinationsud-valget inddrager den fornødne almenmedicinske fagkundskab i udarbejdelsen af sundhedsaftalen.Der er for så vidt angår almen praksis’ rolle i forbindelse med udarbejdelsen og implementeringen afsundhedsaftalen en tæt sammenhæng med praksisplanen for almen praksis. Praksisplanen er såledeset centralt samarbejds- og planlægningsværktøj mellem region, kommuner og almen praksis, der be-skriver, hvilke opgaver almen praksis skal varetage, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen samtovervejelser om kapacitet og fysisk placering af ydernumre.Almen praksis er i henhold til sundhedslovens § 57 b, stk. 24, forpligtede til at udøve deres virksom-hed i overensstemmelse med sundhedsaftalen. De opgaver, som almen praksis jf. sundhedsaftalenforpligtes til at udføre, skal beskrives i praksisplanen for almen praksis og følges op af en underlig-gende aftale mellem kommuner, region og Praktiserende Lægers Organisation (PLO) om vilkårene forde praktiserende lægers forpligtelse.Den øvrige praksissektor, herunder særligt praktiserende speciallæger, praktiserende psykologer ogpraktiserende fysioterapeuter, er ligeledes ikke en aftalepart, men kan have en rolle i udarbejdelsenaf og gennemførelsen af aftalen på udvalgte indsatsområder.Private sygehuse og andre private leverandører mv. er ikke en aftalepart, men skal være omfattet afrelevante dele af sundhedsaftalen, når de leverer offentligt finansieret behandling. Når regionsrådetog/eller en kommunalbestyrelse indgår en aftale med en privat aktør om varetagelse af sundhedsop-gaver, skal det således sikres, at den private aktør gennem (leverandør)aftalen forpligtes af sund-hedsaftalen i den udstrækning, det er relevant.Regionsrådet og kommunalbestyrelserne har hver især et ansvar for at sikre, at alle aktører i egneorganisationer samt hos private leverandører m.m. forpligtes til at efterleve relevante dele af afta-lens indhold efter dens godkendelse.Regionen varetager sekretariatsfunktionen i forbindelse med udarbejdelsen af sundhedsaftalen.

Aftalen skal håndtere relevante problemstillinger, som borgere med tværsektorielle forløb typisk måforventes at opleve.Aftalen skal understøtte ligestilling af borgere med henholdsvis psykiske og somatiske sygdomme.Samtidig bør der være fokus på, at mange borgere har både psykiske og somatiske sygdomme samti-dig, herunder eventuelt også skadelig brug af alkohol og stoffer.Aftalen bør have fokus på målgrupper, som sundhedsvæsenet kan have særlige udfordringer med atsikre kvalitet og sammenhæng i tværsektorielle patientforløb. Generelt bør der således være særligtfokus på de ældre medicinske patienter, borgere med kronisk sygdom, herunder multisygdom, bor-gere med behov for palliation, borgere med alkohol- og stofproblemer, borgere med truet arbejds-markedstilknytning, børn, unge og gravide med særlige behov samt socialt sårbare borgere.

3.4 AktørerSundhedsaftalen omfatter alle aktører, som leverer sundhedsydelser inden for de fire obligatoriskeindsatsområder. Aktørerne skal kende til relevante dele af sundhedsaftalen og medvirke ved imple-menteringen heraf.Aktørerne vil være forskellige afhængigt af de konkrete sundhedsydelser og deres målgruppe. I denforbindelse bør det særligt sikres, at sundhedsaftalen omfatter relevante aktører inden for både sy-gehusene, herunder også udgående og opsøgende team, kommunale tilbud samt almen praksis ogden øvrige praksissektor.Derudover skal aftalen omfatte aktører på tilgrænsende områder som fx social-, undervisnings- ogbeskæftigelsesområdet, når dette er relevant for kvalitet og sammenhæng i patientforløb. I den for-bindelse kan der hensigtsmæssigt være fokus på at sikre en koordineret indsats med henblik på fast-holdelse og tilbagevenden i uddannelse og arbejde.Sundhedsaftalen skal endelig omfatte både offentlige leverandører af sundhedsydelser samt privatehospitaler og klinikker m.fl., når disse leverer offentligt finansierede sundhedsydelser.Sundhedsaftalen vedrører opgaver og indsatser på sundhedsområdet, som går på tværs af de tomyndighedsniveauer, region og kommune. Aftalen omfatter således både samarbejdet mellem syge-huse og kommunale tilbud og samarbejdet mellem praksissektoren og kommunale tilbud.Aftalen bør derudover omfatte samarbejdet mellem sygehuse og praksissektoren, herunder særligtalmen praksis, selv om det er inden for samme myndighedsområde, hvis det er relevant for samar-bejdet med kommunen.

3.5 Supplerende aftalerRegionsrådet og én kommunalbestyrelse eller flere kommunalbestyrelser i fællesskab kan indgå sup-plerende aftaler, som enten omhandler andre temaer end de obligatoriske indsatsområder eller somhar en tværgående karakter.Formålet med supplerende aftaler kan være at tage højde for lokale forhold inden for den enkelteregion, eksempelvis i forhold til lokale udviklingsprojekter og udfordringer.Supplerende aftaler er af frivillig karakter og kan ikke træde i stedet for eller have forrang for sund-hedsaftalen mellem regionsrådet og kommunalbestyrelserne. Supplerende aftaler kan eksempelvisudarbejdes som bilag til sundhedsaftalen.

3.6 Forløbsprogrammer og samarbejdsaftalerSom led i sundhedsaftalen kan der aftales udarbejdelse af forløbsprogrammer og andre samarbejds-aftaler, som kan håndtere samarbejdet i patientforløb, der omfatter indsatser på tværs af sundheds-aftalens indsatsområder.Forløbsprogrammer beskriver den samlede tværfaglige og tværsektorielle indsats for en afgrænsetpatientgruppe, herunder både forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering. Det kan være rele-vant at udarbejde forløbsprogrammer for større patientgrupper med kronisk sygdom.Samarbejdsaftaler beskriver arbejdsdeling og samarbejde mellem aktører fx i relation til en konkretpatientgruppe. Det kan være relevant at udarbejde samarbejdsaftaler i forhold til mindre patient-grupper, hvor der er en tværsektoriel udfordring.Derudover kan der udarbejdes eksempelvis snitfladekataloger og casekataloger til håndtering af spe-cifikke problemstillinger.

4 Obligatoriske indsatsområderBekendtgørelsens § 4, stk. 2 fastlægger fire obligatoriske indsatsområder for sundhedsaftalen.Formålet med sundhedsaftalen på de fire indsatsområder fremgår af dette kapitel. Aftalen i forholdtil de fire obligatoriske indsatsområder skal i relevant omfang tage udgangspunkt i en række tværgå-ende temaer, som beskrives i kapitel 5.Referencer til love, bekendtgørelser og vejledninger m.m., som er relevante i forhold til sundhedsaf-talen på de enkelte indsatsområder, findes i slutningen af vejledningen.Sundhedsaftalen skal i forhold til alle fire indsatsområder omfatte både det somatiske og det psykia-triske område. Der skal endvidere tages højde for, at mange patienter har både somatisk og psykisksygdom og/eller funktionsevnenedsættelse.8

4.1 Indsatsområde 1: ForebyggelseDet overordnede formål med indsatsområdet er, at alle borgere med behov herfor tilbydes en sam-menhængende forebyggelsesindsats af høj kvalitet.For at opfylde formålet skal aftalen medvirke til at sikre samarbejdet om kvalitet og sammenhæng i:effektive og sammenhængende forebyggelsesforløb5til borgere med behov herfor, herunderforebyggelsesindsatser forud for operationerforebyggende sundhedsordninger for børn og unge samt i forhold til svangreomsorgen, her-under for borgere med særlige behovforebyggelses- og behandlingstilbud til borgere med skadeligt og afhængigt forbrug af rus-midler samt deres familiertidlig opsporing og indsats over for psykisk sygdom samt afdækning og opfølgning af fore-byggelsesbehov hos patienter med psykisk sygdom. Dette gælder særligt patienter med sam-tidig psykisk sygdom og skadeligt eller afhængigt brug af rusmidlertilgængelige og målrettede forebyggelsestilbud til socialt udsatte borgere og borgere medsærlige behov. Tilrettelæggelsen af tilbud bør ske med baggrund i en behovs- og ressource-afdækning.

Relevante aktører på forebyggelsesområdet er særligt kommunale tilbud, sygehuse og almen praksis,samt den øvrige praksissektor.Aftalen bør tage udgangspunkt i regionale og kommunale sundhedsprofiler i forbindelse med fast-læggelse af målsætninger og monitorering af disse.Derudover kan aftalen med fordel beskrive, hvordan det sikres, at forebyggelsestilbud gøres tilgæn-gelige for alle borgere, specielt borgere som har et stort behov for forebyggende indsatser, fx borge-re med kronisk sygdom og socialt udsatte borgere. I den forbindelse er det vigtigt, at fagprofessionel-le i alle sektorer har de fornødne kompetencer til at udnytte forebyggelsespotentialet i relevanteborger- og patientkontakter.5

4.2 Indsatsområde 2: Behandling og plejeDet overordnede formål med indsatsområdet er, at alle borgere med behov derfor tilbydes kvalitetog sammenhæng i behandlings- og plejeforløb, hvor indsatsen leveres på tværs af kommuner, prak-sissektor og sygehuse enten samtidigt eller i forlængelse af hinanden.For at opfylde formålet skal aftalen medvirke til at sikre samarbejdet mellem relevante aktører omkvalitet og sammenhæng i:behandlings- og plejeforløb til borgere med somatiske og/eller psykiske sygdomme, hvor ind-satsen leveres tæt på borgerens hverdagsliv og på tværs af sektorer samtidigtbehandlings- og plejeforløb til borgere som indlægges eller udskrives på/fra somatiske ellerpsykiatriske sygehusenheder, herunder at borgeren får de nødvendige behandlingsredskaberog hjælpemidler efterfølgendehenvisninger til børne- og ungdomspsykiatrien, herunder rådgivning til almen praksis og Pæ-dagogisk Psykologisk Rådgivningforløb til borgere med samtidig psykisk lidelse og misbrug, herunder aftaler om koordineringaf indsatsenakutte indsatser til borgere med behov herfor.

Relevante aktører på behandlings- og plejeområdet er sygehuse, udgående funktioner og opsøgendeteam, kommunale tilbud, almen praksis, samt den øvrige praksissektor, herunder særligt praktise-rende speciallæger og psykologer. Der bør i den forbindelse være opmærksomhed på, at hjemmeple-jen, plejeboliger og psykiatriske bosteder er forankret i andre lovgivninger end sundhedsloven.Aftalen bør beskrive en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger ogkommunale medarbejderes (både sundhedsfaglige og ikke-sundhedsfaglige) udførelse af lægeligeordinationer (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fx ved medicingivning i eget hjem,på plejecentre eller på psykiatriske bosteder.Med henblik på at reducere ulighed i sundhed kan sundhedsaftalen med fordel have fokus på isærsamarbejdet omkring borgere med mange forskellige eller skiftende behov for behandlingstilbud. Deter herunder også et vigtigt opmærksomhedspunkt, at nogle borgere har både somatiske og psykiskesygdomme samt eventuelt også sociale problemer.Derudover kan aftalen have fokus på rettidig varsling og kommunikation af relevant information tilinvolverede aktører, borgere/patienter og eventuelt pårørende i forbindelse med overgange mellemsektorer, fx ved udskrivelse. Dette på en måde så de involverede aktører på ethvert tidspunkt i etbehandlings- og plejeforløb har de relevante informationer om borgeren, og så borgeren ved, hvemhan/hun kan kontakte ved spørgsmål.Endvidere kan aftalen med fordel beskrive, hvordan parterne samarbejder om dokumentation ogkvalitetsudvikling af området med henblik på løbende at sikre ny viden, forebygge utilsigtede hæn-delser, opnå større patientsikkerhed og generel udvikling af sundhedsområdet.

4.3 Indsatsområde 3: Rehabilitering, herunder træningDet overordnede formål med indsatsområdet er, at alle borgere med nedsat funktionsevne relaterettil somatisk eller psykisk sygdom ved behov tilbydes sammenhængende og koordinerede indsatser afhøj faglig kvalitet med henblik på rehabilitering.For at opfylde formålet skal aftalen medvirke til at sikre samarbejdet mellem relevante aktører omkvalitet og sammenhæng i:rehabiliteringsforløb, som leveres på tværs af sektorer og efter forskellige lovgivninger medfokus på rehabilitering af funktionsevne, herunder borgerens fastholdelse eller tilbageven-den til uddannelse eller arbejdegenoptræningsforløb efter udskrivning fra sygehus, herunder at borgere med behov for gen-optræning i kommunen eller på sygehus får udarbejdet en genoptræningsplanrehabiliteringsforløb til borgere med komplekse problemstillinger og behov for langvarige,multidisciplinære, intensive rehabiliteringsindsatser under og efter udskrivning fra sygehusrehabiliteringsforløb til borgere med psykisk sygdom under og efter udskrivning fra sygehus,herunder at borgere med behov herfor får udarbejdet en udskrivningsaftale eller koordinati-onsplan.

Aftalen bør omfatte samarbejdet mellem alle relevante aktører på rehabiliteringsområdet som fx sy-gehuse, kommunale tilbud, almen praksis samt den øvrige praksissektor, herunder særligt praktise-rende speciallæger, fysioterapeuter (inkl. vederlagsfri fysioterapi), kiropraktorer og psykologer.Der bør i den forbindelse være opmærksomhed på, at kommunale tilbud på rehabiliteringsområdetomfatter tilbud på både sundheds, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet, herunder spe-cialiserede institutioner inden for social- og undervisningsområdet. Derudover kan hensigtsmæssigtinddrages kliniske funktioner, sundhedskoordinatorer og rehabiliteringsteam, som kommuner og re-gioner har etableret med henblik på at understøtte borgeres tilbagevenden til arbejde.Derudover bør der være opmærksomhed på at sikre sammenhæng mellem rehabilitering og fore-byggelse henholdsvis behandling, herunder behandlingsredskaber og hjælpemidler. Mange borgerehar således et samtidigt rehabiliterings- og behandlingsforløb, og ofte indgår patientrettede forebyg-gelsesindsatser også i et rehabiliteringsforløb.Endvidere kan aftalen med fordel indeholde beskrivelser af initiativer, der medvirker til styring af ka-pacitet (forsyningssikkerhed) med henblik på nedbringelse af ventetider på genoptræningsområdet.Endelig kan aftalen med fordel beskrive, hvordan parterne samarbejder om at sikre ny viden omkringeffektiv rehabilitering og hvordan vidensbaserede interventioner bedst implementeres. Der kan hen-sigtsmæssigt være fokus på inddragelse af brugerperspektiver i kvalitetsudviklingen af rehabilite-ringsindsatsen.

For at opfylde formålet skal sundhedsaftalen medvirke til at sikre samarbejdet mellem relevante ak-tører om:teknisk og organisatorisk implementering af alle relevante målsætninger for regioner ogkommuner vedr. sundheds-it og telemedicin, herunder initiativer der er aftalt mellem par-terne på sundhedsområdet, eksempelvis initiativerne i den nationale strategi for digitalise-ring af sundhedsvæsenet 2013-2017 og initiativer, der fremadrettet aftales i de årlige øko-nomiaftalerimplementering af Det Fælles Medicinkort i almen praksis, kommunale tilbud og sygehuse,implementering af telemedicinsk sårvurdering i regioner og kommuner samt implementeringaf Medcom standarder i almen praksis, kommunale tilbud og sygehusesundheds-it og digitale arbejdsgange i almen praksis, kommunale tilbud og sygehuse medhenblik på at understøtte sundhedsaftalen på indsatsområde 1-3at digital kommunikation og digitale arbejdsgange i almen praksis, kommunale tilbud og sy-gehuse bidrager til at dokumentere indsatser, blandt andet med henblik på at sikre ensartetkvalitet og understøtte kvalitetsudvikling fremadrettet.at Sundhed.dk er aktørernes fælles portal til deling af viden med hinanden og med borgerneom konkrete tilbud i forhold til forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering.

5.1 Arbejdsdeling og samarbejde, herunder videndelingog sundhedsfaglig rådgivning imellem sektorerSundhedsaftalen skal medvirke til en entydig arbejdsdeling og fastlægge samarbejdet mellem de re-levante aktører inden for de obligatoriske indsatsområder - både i forbindelse med borgeres over-gang fra én sektor til en anden fx i forbindelse med indlæggelse og udskrivning, og når borgere harsamtidige forløb i flere sektorer.Aftalen skal understøtte et fleksibelt brug af sundhedsvæsenets kompetencer, herunder eventueltafprøve nye modeller for arbejdsdeling og samarbejde. Aftalen skal i den forbindelse tage udgangs-punkt i, at der for mange af de komplekse patientforløb inden for både det psykiatriske og det soma-tiske område ikke er tale om lineære forløb, hvor behandlingen foregår fragmentarisk i én sektor ad12

gangen og med let identificerbare overgange, men derimod forløb, der foregår samtidig i flere sekto-rer og med glidende overgange.Aftalen skal derudover understøtte samarbejdet omkring og udviklingen af borgernære sundhedstil-bud, som kan håndtere både almene og mere komplekse problemstillinger. Borgernære sundhedstil-bud leveres tæt på borgerens hverdagsliv af en lang række aktører indenfor både kommuner, regio-ner, praksissektoren og private leverandører. Karakteren af sådanne tilbud vil være forskellig indenfor de enkelte indsatsområder og afhængigt af, om aftalen omhandler borgere med somatiske ellerpsykiske sygdomme.Aftalen bør i den forbindelse understøtte en proaktiv og koordineret indsats med henblik på forebyg-gelse, tidlig opsporing og indsats over for sygdom og funktionsevnenedsættelse med henblik på bl.a.at undgå forebyggelige indlæggelser.Aftalen bør endvidere have fokus på at forebygge utilsigtede hændelser og sikre større patientsik-kerhed.Aftalen skal desuden medvirke til at sikre, at regioner, almen praksis og kommunale tilbud samteventuelt den øvrige praksissektor kan søge rådgivning hos hinanden og dele viden på de områder,som er omfattet af sundhedsaftalen. Dette gælder rådgivning både i forbindelse med konkrete pati-entforløb og i forbindelse med generelle problemstillinger.Endelig skal aftalen medvirke til at skabe sammenhæng i forløb for de patienter, der som en del afderes forløb modtager offentligt finansieret behandling m.v. på private sygehuse og klinikker samthos private leverandører m.fl.

5.2 Koordination af kapacitetSundhedsaftalen skal understøtte princippet om, at sundhedsydelser skal leveres på lavest, effektiveomsorgs- og behandlingsniveau (LEON) og afspejle den lokale stratificering af store patientgruppermed henblik på dimensionering af indsatserne og anden sundhedsplanlægning.En række sundhedsydelser, som tidligere har været leveret på sygehuse, kan med den fornødne ka-pacitet, patientvolumen, kompetenceudvikling og kvalitetssikring varetages i det borgernære sund-hedsvæsen.Sundhedsaftalen skal derfor skabe rammer for en planlagt og koordineret overdragelse af opgavermellem sektorerne, typisk fra sygehuse til kommuner og almen praksis, når der findes grundlag fordette. I den forbindelse kan andre relevante aktører i det borgernære sundhedsvæsen, herundersærligt den øvrige praksissektor, inddrages.I forbindelse med overdragelse af opgaver kan der være behov for kompetenceudvikling af medar-bejdere, således at borgerne fortsat oplever høj kvalitet i ydelsen. Som udgangspunkt er det de en-kelte aktørers ansvar at sikre, at sundhedspersonerne har de nødvendige kompetencer, som institu-tionens kerneopgaver forudsætter. Sundhedsaftalen kan dog medvirke til at sikre parternes medvir-ken til kompetenceudvikling i andre sektorer i forbindelse med nye eller overdragede opgaver.Sundhedsaftalen skal derudover skabe rammer for planlægning og styring af kapaciteten i sektorer,der er afhængige af hinanden, for at optimere kapacitet og for at sikre, at patientforløb kan gennem-føres uden unødig ventetid.

5.3 Inddragelse af patienter og pårørendeSundhedsaftalen skal understøtte et sundhedsvæsen, hvor borgeren inddrages i beslutninger omegen sundhed og behandling, og hvor borgeres, patienters og pårørendes perspektiv inddrages i ud-viklingen af samarbejdet.Sundhedsaftalen skal medvirke til, at borgere, patienter og pårørende inddrages i de enkelte patient-forløb og -behandlinger, således at den samlede indsats tilpasses den enkeltes behov optimalt. Afta-len skal understøtte, at alle relevante aktører indenfor både det somatiske og det psykiatriske områ-de forholder sig til, hvorledes borgeren/patienten inddrages i alle spørgsmål om egen sundhed ogbehandling.Aftalen skal endvidere medvirke til at sikre borgere, patienter og pårørende nem og sikker adgang tildialog med de relevante aktører i forløbet.Brugerperspektivet skal ligeledes inddrages i udviklingen af samarbejdet mellem aftalens parter.Herunder skal regionens patientinddragelsesudvalg inddrages i sundhedskoordinationsudvalgetsdrøftelser jf. kapitel 2. Desuden kan der hensigtsmæssigt ske inddragelse af patienter og pårørendesviden, præferencer og ressourcer gennem repræsentation af patienter i arbejdsgrupper, ved afdæk-ning af patientpræferencer gennem litteratur og forskning og/eller ved evalueringer af samarbejdetmed patienter i organisatoriske tiltag.Endelig bør brugerperspektivet indgå i forbindelse med planlægning af dokumentation, forskning ogkvalitetsudvikling.

5.4 Lighed i sundhedSundhedsaftalen skal understøtte en udvikling mod større lighed i sundhed. Aftalen bør i den forbin-delse have fokus på at sikre differentierede tilbud, som modsvarer den enkelte borgers behov.Det er en central udfordring at gøre tilbud tilgængelige for alle borgere og at sikre en systematisk be-hovs- og ressourceafdækning hos den enkelte borger/patient for at tilvejebringe det bedst muligegrundlag for en målrettet indsats.For at sikre ligheden, vil det være væsentligt at se på forskelle i behov og ressourcer i forhold til for-skelle i uddannelse, køn, funktionsevne og etnicitet, ligesom der også skal være fokus på socialt ud-satte og sårbare borgere.Aftalen kan videre have fokus på at sikre tilbud og støtte til borgere, der udskrives eller afslutter be-handling, men hvor der er behov for sociale indsatser.

5.5 Dokumentation, forskning og kvalitetsudviklingSundhedsaftalen skal medvirke til at sikre et fælles ensartet datagrundlag for den dokumentation,som skal understøtte arbejdet med fx kvalitetssikring, kapacitetsplanlægning og opfølgning i forholdtil aftalens indsatsområder. I den forbindelse bør der være ensartet registrering og enighed om af-grænsninger af særlige målgrupper, så definitioner af patientgrupper som fx skrøbelige/sårbare pati-enter er ens på tværs af sektorer.Aftalen skal derudover understøtte regioners og kommuners fælles ansvar for udviklings- og forsk-ningsarbejde jf. sundhedslovens § 194, så sundhedsydelser og kompetenceudvikling af sundhedsper-soner kan leveres på højt fagligt niveau. I den forbindelse bør der være særligt fokus på at sikre ny vi-den på områder, hvor der aktuelt er sparsom viden.

6 Godkendelse af sundhedsaftalen6.1 Indsendelse af sundhedsaftalenSundhedsaftaler vedrørende de obligatoriske indsatsområder skal indsendes til Sundhedsstyrelsensgodkendelse jf. sundhedsloven § 205 stk. 3, samt bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalgog sundhedsaftaler § 5.Bekendtgørelsens fastlægger fristen for indsendelse af de indgåede sundhedsaftaler til Sundhedssty-relsen, og at det er regionsrådet, som er forpligtet til at indsende aftalen.Regionsrådet indsender sundhedsaftalen omfattende de fire obligatoriske indsatsområder elektro-nisk til Sundhedsstyrelsen. Aftalen skal være godkendt af både regionsrådet og alle kommunalbesty-relser i regionen inden indsendelsen.Følgende data skal fremgå af sundhedsaftalen: Aftalens parter, valgperiode, versionsnummer, samtikrafttrædelsesdato. Versionsnummeret følger valgperioden, således at man inden for hver valgperi-ode starter med version 1.Bilag, som er relevante for Sundhedsstyrelsens vurdering af kravene til de obligatoriske indsatsområ-der i sundhedsaftalen, skal medsendes.Sundhedsstyrelsen tilsender regionsrådet, kommunalbestyrelsen og sundhedskoordinationsudvalgeten kvitteringsskrivelse ved modtagelsen af sundhedsaftalen.

6.2 Sundhedsstyrelsens godkendelseBekendtgørelsens § 6 fastlægger Sundhedsstyrelsens frister i forhold til godkendelse af sundhedsaf-talen.Sundhedsstyrelsens godkendelse beror på, om der er indgået aftale på de områder, der er udmeldtsom obligatoriske i overensstemmelse med de krav, der fremgår af bekendtgørelsen og de anvisnin-ger, der er angivet i denne vejledning og som følger af Sundhedsstyrelsens øvrige sundhedsfagligeanbefalinger.Sundhedsstyrelsen vil ved sin vurdering af aftalen særligt lægge til grund, om sundhedsaftalen opfyl-der formålene i forhold til de fire obligatoriske indsatsområder som beskrevet i kapitel 4 i denne vej-ledning og om aftalen i relevant omfang tager udgangspunkt i de tværgående temaer, som beskrivesi kapitel 5. I Sundhedsstyrelsens vurdering indgår den samlede sundhedsaftale, dvs. både den politi-ske aftale samt den administrative konkretisering heraf.Supplerende aftaler indgår ikke i Sundhedsstyrelsens vurdering.Såfremt det er nødvendigt at indhente supplerende informationer i forbindelse med sagsbehandlin-gen af en sundhedsaftale, vil Sundhedsstyrelsen tage kontakt til sundhedskoordinationsudvalget. Det15

6.4 Ikke godkendte aftalerSåfremt Sundhedsstyrelsen ikke kan godkende en sundhedsaftale, orienteres sundhedskoordinati-onsudvalget, regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skriftligt herom. Af meddelelsen omSundhedsstyrelsens manglende godkendelse skal fremgå, hvilke(t) krav der ikke er opfyldt, samt fristfor indsendelse af en revideret aftale. Sundhedsstyrelsens procedure for godkendelse er som beskre-vet i afsnit 6.2.Forud for Sundhedsstyrelsens eventuelle beslutning om ikke at godkende en aftale, drøfter Sund-hedsstyrelsen problemstillingen med sundhedskoordinationsudvalget, herunder regionsrådet ogkommunalbestyrelser, og der kan gives mulighed for at indsende en tilrettet aftale med en senerefrist.

6.5 Indsendelse af ændringer til aftalenI forbindelse med sundhedskoordinationsudvalgets løbende gennemgang af sundhedsaftalen, kanudvalget finde grundlag for at foretage ændringer i sundhedsaftalen jf. denne vejlednings afsnit 2.3.Ændringerne kan ske indenfor hele eller dele af de fire obligatoriske indsatsområder.Såfremt disse ændringer er af væsentlig karakter, skal den reviderede sundhedsaftale indsendes tilSundhedsstyrelsen til fornyet godkendelse. Ændringer har en væsentlig karakter, hvis sundhedskoor-dinationsudvalget finder, at den reviderede aftale skal godkendes af regionsrådet og alle kommunal-bestyrelser i regionen.Indsendelse af senere versioner skal ske efter de samme anvisninger, som beskrevet i afsnit 6.1. Iforbindelse med indsendelsen skal det anføres, hvilke dele af aftalen, som er blevet ændret.Sundhedsstyrelsens procedure for godkendelse er som beskrevet i afsnit 6.2.Reviderede sundhedsaftaler med ændringer, som ikke kræver Sundhedsstyrelsens godkendelse, kanindsendes til Sundhedsstyrelsen til orientering.

ReferencerIndsatsområde 1: ForebyggelseSundhedslovens § 119 (om forebyggelse og sundhedsfremme) og §§ 120-126 (om forebyg-gende sundhedsordninger til børn og unge)Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen – en vejledning til sundhedslovens § 119, stk.1 og 2. Sundhedsstyrelsen 2007Regionernes forebyggelsesopgaver – en vejledning til sundhedslovens § 119, stk. 3. Sund-hedsstyrelsen 2009Bekendtgørelse nr. 1344 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge. Indenrigs- ogsundhedsministeriet, 2010Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, Sundhedsstyrelsen 2011Anbefalinger for svangreomsorgen, Sundhedsstyrelsen 2009 (delvist opdateret 2013)Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker 2012-2013Analyse af mulighederne for at skabe sammenlignelighed mellem spørgeskemabaseredekommunale og regionale sundhedsprofiler. Finansministeriet, SUM, KL, DR 2009

Indsatsområde 2: Behandling og plejeSundhedsloven § 60 (om behandling hos alment praktiserende læge), §§ 64-69 (om behand-ling i den øvrige praksissektor), § 79 (om sygehusbehandling), § 138 (om hjemmesygepleje),§ 141 (om behandling for alkoholmisbrug) og § 142 (om lægelig behandling for stofmisbrug)Bekendtgørelse om hjemmesygepleje, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2007Vejledning om hjemmesygepleje, Sundhedsstyrelsen 2006Bekendtgørelse og vejledning om autoriserede sundhedspersoners anvendelse af medhjælp(delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Sundhedsstyrelsen 2009

Indsatsområde 3: Rehabilitering, herunder træningSundhedslovens § 84, § 140 og § 251 (om genoptræning efter sygehusindlæggelse) samt 140a (om vederlagsfri fysioterapi)Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningssted efterudskrivning fra sygehus. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2006 (Revideres 2014)Vejledning om træning i regioner og kommuner, 2009 (Revideres 2014)Tværministeriel vejledning om kommunal rehabilitering, 2011Bekendtgørelse om kommuner og regioners samarbejde om sundhedsfaglig rådgivning ogvurdering i sager om ressourceforløb, fleksjob og førtidspension, Arbejdsmarkedsstyrelsen2013