L 63 - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 15: Spm. om, hvilke erfaringer Styrelsen for Patientsikkerhed har med at inddrage de organisatoriske forhold i en tilsynssag, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2018-19 (1. samling)
L 63
Offentligt

Folketi gets Su dheds‐ og Ældreudvalg

Hol ergsgade

DK‐

Kø e hav K

T +

F +

M su @su .dk

W su .dk

Dato: ‐ ‐

E hed: JURPSYK

Sags eh.: DEPFRE

Sags r.:

Dok. r.:

Folketi gets Su dheds‐ og Ældreudvalg har de . okto er

stillet følge de

spørgs ål r. L ‐ Forslag til lov o æ dri g af lov o autorisatio af su dheds‐

perso er og o su dhedsfaglig virkso hed, lov o apoteksvirkso hed, su dhedslo‐

ve og forskellige a dre love. Autorisatio af a ula e eha dlere og registreri g af

a ula e eha dlere ed særlig ko pete e para edi i ere , opgavespe ifik au‐

torisatio af eha dlerfar a euter, ge ordi atio af re eptpligtig edi i , ordi atio

af dosisdispe seri g ed tilskud, orga isatorisk a svar .v. , so her ed esvares.

Spørgs ålet er stillet efter ø ske fra Sti e Bri EL .

Spørgs ål r. :

”Såfre t i istere ikke er e ig i Lægefore i ge s forslag o , at e forpligtelse til at

i dhe te releva te opl s i ger til rug for sagsopl s i ge ør fre gå direkte af lov‐

giv i ge , edes i istere opl se, hvorda det i øvrigt sikres, at de retlige sta dard

– orga isatio sa svaret – i ddrages i vurderi ge af professio sa svaret?”

Svar:

So det fre går at e ærk i ger e til de foreslåede este

else o orga isato‐

risk a svar su dhedslove s § a , vil St relse for Patie tsikkerhed, hvis st relse til‐

s s æssigt vurderer, at fare for patie tsikkerhede eror på orga isatoriske for‐

hold, eha dle forholdet i orga isatio stils et og ikke so e tils ssag rettet od

de e kelte su dhedsperso . E su dhedsperso vil således ikke ku e holdes a svar‐

lig for ekse pelvis a gle de jour aliseri g, hvis der ikke er tek isk ulighed derfor,

f.eks. so følge af a gle de eller utilstrækkeligt IT‐udst r, eller for fejl i eha dli ‐

ge , so følge af de a gle de jour aliseri g.

So æv t i it sa tidige svar på sp . L har jeg e klar forve t i g o , at

St relse for Patie tsikkerhed ved overvejelser o e tils ssag efterlever dette.

St relse for Patie tsikkerhed har l.a. opl st følge de o eha dli ge af tils ssa‐

ger:

”Styrelse for Patie tsikkerhed ka oplyse, at det altid vurderes ved odtagelse af e

eky ri gshe ve delse .v., o der u iddel art sy es at være tale o et pro le , der

vedrører e e keltperso , eller et orga isatorisk pro le .

Vurderi ge giver sjælde t a led i g til tvivl, år der er tale o sager o su dhedsper‐

so ers is rug eller sygdo der eha dles so i dividtilsy ssager .

Vurderi ge ka i idlertid være ere ko pleks i sager o svigt i faglighed, pro edurer

.v. Afhæ gigt af o der vurderes at være tale o et i dividuelt eller orga isatorisk

pro le , oprettes der e te e i dividtilsy ssag eller e orga isatio stilsy ssag. U der

og efter sage s oplys i g vurderes det på y, o der er tale o et i dividuelt eller orga‐

L 63 - 2018-19 (1. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 15: Spm. om, hvilke erfaringer Styrelsen for Patientsikkerhed har med at inddrage de organisatoriske forhold i en tilsynssag, til sundhedsministeren

isatorisk pro le . I e række tilfælde oprettes der åde i dividtilsy ssager og orga i‐

satio ssager – og de e delige vurderi g af, o der er gru dlag for sa ktio er i sager e,

vil i givet fald ofte være i d yrdes afhæ gige.

Det orga isatoriske a svar i de ærer, at driftsherre /ledelse på et eha dli gssted

skal sikre, at der er forsvarlige ra

er, der gør det uligt for de e kelte su dhedsper‐

so er at leve op til autorisatio slove s krav o o hu og sa vittighedsfuldhed. Det er

et orga isatorisk a svar at sikre, at det til ud, so stilles til rådighed for orger e, er

patie tsikkerheds æssigt forsvarligt efter de gælde de or er og i øvrigt lever op til

gælde de lovgiv i g. Driftsherre /ledelse har derfor ko kret la dt a det pligt til at

a sætte perso ale ed tilstrækkelig kvalifikatio er sa t sikre det ødve dige tek iske

udstyr, de for ød e eha dli gs idler og forsvarlige fysiske ra

er. Derudover skal der

sørges for e overord et forsvarlig orga iseri g, heru der ekse pelvis ødve dig e‐

a di g, for ød e i strukser og rettidig ko pete eudvikli g.

De æv te vurderi ger foretages dels af he sy til, at e keltperso er ikke stilles til a ‐

svar for forhold, so det er ledelse på eha dli gsstedet, der ærer a svaret for – dels

for at der vælges de releva te og ødve dige sa ktio er for at af øde de ko krete ri‐

siko for patie tsikkerhede . Hvis det f.eks. viser sig at faglige svigt – so åske først

a gives at vedrøre e este t su dhedsperso – er udtryk for utilstrækkelige eller ukor‐

rekte pro edurer på eha dli gsstedet, vil det aturligvis ikke være tilstrækkeligt at re‐

agere over for de e kelte su dhedsperso , e ødve digt at reagere over for eha d‐

li gsstedet for at sikre patie tsikkerhede .

Sager, der først oprettes so i dividtilsy ssager, ka derfor give a led i g til orga i‐

satoriske tilsy og sa ktio er over for eha dli gsstedet.

Ligeledes ka orga isatoriske tilsy i e kelte tilfælde give a led i g til at oprette i di‐

vidtilsy ssager. Det gælder f.eks. hvis der u der et orga isatio stilsy opstår ista ke

o f.eks. de e s eller is rug hos e su dhedsperso . Dette har Styrelse for Patie t‐

sikkerhed oplevet e kelte ekse pler på i for i delse ed de risiko aserede tilsy , so

er foretaget i dtil u.

Det ka i øvrigt oplyses, at Styrelse for Patie tsikkerhed har e i ter I divid Task For e,

der pri ært eskæftiger sig ed i dividsager, hvad e te de udspri ger af faglige pro‐

le er eller eg ethedspro le er, ed he lik på at tage stilli g til, o der er gru dlag

for tilsy s æssige sa ktio er eller a de for for opfølg i g.

Med he sy til vurderi ge af o der er gru dlag for tilsy ssa ktio er, fre går det ek‐

spli it af forret i gsorde for I divid Task For e:

”TF skal ved vurderi ge i alle faglige sager overveje, o pro le er e ka skyldes orga‐

isatoriske forhold, heru der o det er releva t at oprette e orga isatio ssag, hvis

dette ikke allerede er sket. TF skal i de for i delse vurdere, o a svaret evt. udeluk‐

ke de påhviler orga isatio e , således at sa ktio er ikke er releva te over for de e ‐

kelte su dhedsperso ”.”

E delig ka jeg opl se, at det gru dlægge de forvalt i gsretlige offi ialpri ip forplig‐

ter St relse for Patie tsikkerhed til at tilveje ri ge korrekte og tilstrækkelige opl s‐

i ger for at ku e træffe e ateriel korrekt afgørelse. St relse for Patie tsikkerhed

Side 2

er således allerede i edfør af dette pri ip forpligtet til at i dhe te releva te opl s‐

i ger, so ka afdække, o forhold skal eha dli g so e orga isatio s‐ eller i di‐

vidsag. Dette afspejles også i i ter e ret i gsli jer hos St relse for Patie tsikkerhed.

Med ve lig hilse

Elle Tra e Nør / Frederik Re he a k E elu d

Side 3